Contrat de fourniture eau potable
Contrat de fourniture eau potable
Exemplaire à retourner
Réservé à l’administration
Référence du contrat :
Votre dossier doit être complet pour être traité
> voir notice au dos
Informations à compléter et signer : |
Adresse desservie Adresse du lieu desservi ………………………………………………..……………………………......….......…….………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………......……….......……….….…..………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune …………………………………….…………………………………….…………………………………………….. N° du compteur ………………………………………………………… Relevé compteur Date ..........………………………… |
Identification du titulaire du contrat □ Propriétaire (joindre l’attestation du notaire) Ou □ Locataire (Joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur) Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… - Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… Nombre de personnes au foyer .........……………………………………… Adresse de facturation ……………………………………………………………………………………………………………………………..............................................……………………………….. …………………………………………………………………………………… Code postal ………......................……… Ville ………………………........................… Mobile …………………………….................………………………… Courriel …………………………………………………...........................……….………………. ou ENTREPRISE ……………………………………………………………………............………… Contact ........................................................................... Obligatoire N° SIRET (Joindre un extrait Kbis de votre société) |
Il est convenu que :
La SPL « Les Eaux du SAGe » est tenue de fournir de l’eau potable à tout titulaire du contrat de fourniture d'eau, selon les modalités prévues dans le règlement de service.
● L'ouverture du branchement existant et conforme sera effectuée dans un délai de 48h (jours ouvrés) après signature de ce contrat.
● Le contrat entre en vigueur pour une durée indéterminée, ou jusqu'à la réception du formulaire de résiliation (voir les modalités dans la notice d’application).
● Le présent contrat vaut « convention de déversement ordinaire au réseau d’assainissement collectif » dans la mesure ou l’habitation est raccordable au réseau collectif.
Le titulaire du présent contrat
● S'engage à se conformer au règlement de service de distribution d’eau, dont un exemplaire est remis ce jour, sans préjudice des voies de recours de droit commun.
● Reconnaît que la souscription de ce contrat vaut commande avec obligation de paiement de la fourniture d'eau ainsi que les autres prestations assurées par « Les Eaux du SAGe » que le règlement défini à la charge de l'usager. Les frais d’accès au service seront facturés lors de la 1ère facturation (au tarif en vigueur).
● Dans le cas d'une contestation ou d'un litige, l'usager doit contacter son pôle de proximité pour régler le différend qui l'oppose à la SPL « Les Eaux du SAGe ». Si la solution n'est pas satisfaisante, l'usager a la possibilité de recourir à une procédure de médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des différends (« Les Eaux du SAGe » a choisi d'adhérer à la Médiation de l'eau xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx)
● L'usager bénéficie d'un droit de rétractation de 14 jours à partir de la date de la signature du contrat. Il suffit d'adresser le formulaire de type rétractation ci-joint ou une déclaration de rétractation dénuée d'ambigüité, dans les 14 jours, par courrier ou sur notre site internet : xxx.xxxxx-xxx.xx - Si vous utilisez cette option, nous vous enverrons sans délai un accusé de réception.
Tant que le contrat de fourniture d’eau potable n’est pas résilié, vous serez tenu pour responsable de votre branchement, des consommations afférentes et des sommes dues
□ Si vous souhaitez que le service prenne effet avant l'expiration du délai de rétractation, cochez cette case
□ Si vous souhaitez recevoir un courriel vous informant que votre facture est disponible en vous connectant dans votre « espace personnel »
J'atteste avoir pris connaissance des conditions mentionnées ci-dessus
Fait le ……....................................……………………
Signature
Contrat de fourniture eau potable
Exemplaire à conserver
Réservé à l’administration
Référence du contrat :
Votre dossier doit être complet pour être traité
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Informations à compléter et signer : |
Adresse desservie Adresse du lieu desservi ………………………………………………..……………………………......….......…….………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………......……….......……….….…..………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune …………………………………….…………………………………….…………………………………………….. N° du compteur ………………………………………………………… Relevé compteur Date ..........………………………… |
Identification du titulaire du contrat □ Propriétaire (joindre l’attestation du notaire) Ou □ Locataire (Joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur) Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… - Mme // M. Nom ……….…………………… Prénom ………………………… Nombre de personnes au foyer .........……………………………………… Adresse de facturation ……………………………………………………………………………………………………………………………..............................................……………………………….. …………………………………………………………………………………… Code postal ………......................……… Ville ………………………........................… Mobile …………………………….................………………………… Courriel …………………………………………………...........................……….………………. ou ENTREPRISE ……………………………………………………………………............………… Contact ........................................................................... Obligatoire N° SIRET (Joindre un extrait Kbis de votre société) |
Il est convenu que :
La SPL « Les Eaux du SAGe » est tenue de fournir de l’eau potable à tout titulaire du contrat de fourniture d'eau, selon les modalités prévues dans le règlement de service.
● L'ouverture du branchement existant et conforme sera effectuée dans un délai de 48h (jours ouvrés) après signature de ce contrat.
● Le contrat entre en vigueur pour une durée indéterminée, ou jusqu'à la réception du formulaire de résiliation (voir les modalités dans la notice d’application).
● Le présent contrat vaut « convention de déversement ordinaire au réseau d’assainissement collectif » dans la mesure ou l’habitation est raccordable au réseau collectif.
Le titulaire du présent contrat
● S'engage à se conformer au règlement de service de distribution d’eau, dont un exemplaire est remis ce jour, sans préjudice des voies de recours de droit commun.
● Reconnaît que la souscription de ce contrat vaut commande avec obligation de paiement de la fourniture d'eau ainsi que les autres prestations assurées par « Les Eaux du SAGe » que le règlement défini à la charge de l'usager. Les frais d’accès au service seront facturés lors de la 1ère facturation (au tarif en vigueur).
● Dans le cas d'une contestation ou d'un litige, l'usager doit contacter son pôle de proximité pour régler le différend qui l'oppose à la SPL « Les Eaux du SAGe ». Si la solution n'est pas satisfaisante, l'usager a la possibilité de recourir à une procédure de médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des différends (« Les Eaux du SAGe » a choisi d'adhérer à la Médiation de l'eau xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx)
● L'usager bénéficie d'un droit de rétractation de 14 jours à partir de la date de la signature du contrat. Il suffit d'adresser le formulaire de type rétractation ci-joint ou une déclaration de rétractation dénuée d'ambigüité, dans les 14 jours, par courrier ou sur notre site internet : xxx.xxxxx-xxx.xx - Si vous utilisez cette option, nous vous enverrons sans délai un accusé de réception.
Tant que le contrat de fourniture d’eau potable n’est pas résilié, vous serez tenu pour responsable de votre branchement, des consommations afférentes et des sommes dues
□ Si vous souhaitez que le service prenne effet avant l'expiration du délai de rétractation, cochez cette case
□ Si vous souhaitez recevoir un courriel vous informant que votre facture est disponible en vous connectant dans votre « espace personnel »
J'atteste avoir pris connaissance des conditions mentionnées ci-dessus
Fait le ……....................................……………………
Signature
Notice d’application
Contrat de fourniture eau potable
1 - Remplir et Signer le formulaire au dos
2 – Joindre les pièces justificatives :
Locataire
- l’état des lieux stipulant l’index relevé
Propriétaire
- L’acte notarié (ou titre de propriété)
Légende
La SPL les « Eaux du SAGe » gère :
l'eau potable l'assainissement collectif le pluvial
3 – Retourner votre demande à votre pôle de proximité :
Labarthe-sur-Lèze Le Vernet
Lagardelle-sur-Lèze Venerque
Le Xxxx Xxxx 000 Xxxxxx x'Xxxxxxxxx 00000 Xxxxxxxx xxx Xxxx N° 05 61 08 82 34
Capens Labastidette Lamasquère Lavernose-Lacasse Le Fauga Longages
Mauzac Noé
Saint Xxxx xx Xxxxxxx Saint-Hilaire
Le Xxxx Xxxxx
000 Xxxxx xx Xxxxxxxx
00000 Xxx
N° 05 61 87 84 35
Frouzins
Portet sur Garonne Roques sur Garonne Seysses
Le Centre Administratif 00 Xxxxxx xxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxx xxx Xxxxxxx
N° 05 62 20 89 50
Eaunes Pinsaguel Pins Justaret Roquettes Saubens Villate
Le Xxxx Xxxxxx 0 Xxxxxx xx Xxxxxxxx 00000 Xxxx-Xxxxxxxx
N° 05 62 11 73 60
Bon à savoir
Les modalités de paiement :
✓ Par télépaiement (sur notre portail usager )
✓ par chèque bancaire ou postal
✓ par virement
✓ par CB (accueil du pôle de proximité)
Pour résilier votre contrat :
Vous devez remplir le formulaire "Résiliation de contrat", disponible à l'accueil de votre pôle de proximité ou sur notre site internet xxx.xxxxx-xxx.xx, sans oublier d'indiquer : l'adresse du lieu desservi, le relevé d'index, la date de ce relevé et votre nouvelle adresse de facturation.
Vous pouvez également transmettre toute autre déclaration dénuée d'ambigüité. Si vous utilisez cette option, nous vous enverrons sans délai un accusé de réception.
La SPL « Les Eaux du SAGe » souligne la nécessité d'une consommation sobre et respectueuse de l'environnement
Résiliation - Rétractation Contrat de fourniture eau potable
Réservé à l’administration
Référence du contrat :
Pour que votre dossier soit traité rapidement :
- remplissez et signez le formulaire
- joignez toutes les pièces justificatives demandées
- retournez votre demande à votre pôle de proximité
Informations à compléter et signer :
Adresse desservie
Adresse du lieu desservi ………………………………………………..……………………………......….......…….……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………......……….......……….….…..………………………………………………………….. Code postal ……………………………………. Commune ……………………………………………………………………………………………………………………………
N° du compteur ………………………………………………………… Relevé compteur Date ..........…………………………
Formulaire de résiliation
□ Propriétaire (joindre l’attestation du notaire)
Ou
Formulaire de rétractation
□ Locataire (joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur)
Mme // M. Nom ………………………..…………… Prénom …………………………
Mme // M. Nom ……………….…………………… Prénom …………………….……
N° de contrat ...................…………………………………………………………………
ou ENTREPRISE ……………………………………………………..…………….……………
Contact .................................................................................................
Obligatoire N° SIRET ………………............................................................
(Joindre un extrait Kbis de votre société)
Nouvelle adresse de facturation …………………………………………….….……..
…………………………………………………........................................................…
Code postal ……….................. Ville …………………………….….....................
Mobile …………………………….................………………………..…………………
Courriel …………………………………………………......................................……
Identification du prochain occupant :
Nom …………………………...........................………
Prénom ………............……………..................……
Pour info : Sans connaissance du nouvel occupant, le branchement d'eau potable sera systématiquement fermé. Sa réouverture sera effectuée dans un délai de 48h (jours ouvrés) après signature du contrat du nouvel arrivant.
Fait le ….......................................………
Si vous utilisez cette option, nous vous enverrons sans délai un accusé de réception.
Vous devrez régler un montant proportionnel à ce qui vous a été fourni jusqu'au moment où vous nous avez informé de la résiliation de votre contrat, par rapport à l'ensemble des prestations prévues par ce contrat.
□ Je notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la fourniture d'eau potable, souscrit le
...................................................................……………………………..
Mme // M. Nom ……….………………………………………………..
Prénom ……………………………………………………………………….
N° de compteur ..........…………………………………………………
Adresse de facturation …………………………………………………
…………………………………………………..................................…
Code postal ……….............. Ville ……………………….............
Fait le …………………..................…………………………………………………
Signature :
Cochez la case ci-dessous si
vous souhaitez en plus de la résiliation du contrat :
□ La fermeture immédiate du branchement
Joindre le paiement au tarif en vigueur –
Signature :
La résiliation de votre contrat entraîne systématiquement la résiliation du
prélèvement automatique