DEMANDE DE SOUSCRIPTION D’UN CONTRAT D’ABONNEMENT EN EAU - LOCATAIRE

FRM-EAU-007-2

Service Clientèle

0, xxxxxxxxx xx x’Xxxxxx • XX 00000 •00000 Xxxxxxx xxxxx

N° gratuit 0 800 897 730

E-mail : xxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxx.xx

DEMANDE DE SOUSCRIPTION D’UN CONTRAT D’ABONNEMENT EN EAU - LOCATAIRE

Document à retourner au Service Clientèle avec une copie de votre état des lieux d’entrée

Je soussigné(e),

Madame, Mademoiselle, Monsieur (rayer les mentions inutiles). Pour les sociétés, merci de fournir un extrait de K-bis Nom Prénom Tél.

N° Rue

Code postal Commune

Agissant en qualité de :  locataire

(cocher la ou les mentions utiles)  autre (à préciser) :

Demande la souscription d’un abonnement à l’adresse suivante :

N° Rue

Code postal Commune

Date d’entrée dans les lieux

_

Bâtiment

Numéro de l’appartement

Les factures seront à expédier à l’adresse suivante :

N°

Rue

Bâtiment

Numéro de l’appartement

Code postal Commune

Les coordonnées du nouveau propriétaire :

Nom Prénom Tél.

N° Rue

Code postal L’index du compteur d’eau Date de relevé

Commune

Index relevé  (Ne pas tenir compte des chiffres rouges)

Je, soussigné(e), m’engage à me conformer aux prescriptions du Règlement du Service de l’Eau dont un exemplaire peut m’ être envoyé sur demande ou consulté à l’accueil du Service Clientèle et sur le site Internet de BOURGES PLUS (www.agglo-bourges- xxxx.xx). La souscription de mon contrat d’abonnement prendra effet à la date du relevé de l’index au moment de l’état des lieux.

Fait à , le Signature

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent auprès du Service Clientèle de BOURGES PLUS.

Partie réservée à l’administration

Référence du site

Date d’envoi du contrat

Numéro du compteur

Date de réception