Note de présentation

Note de présentation

RC et décennale artisans et TPE Jusqu’à 10 personnes

Identité du souscripteur

Nom ou raisons sociale……………………………………………………………………………………..

Adresse……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………… Code postal……………………………………….. Commune…………………………………….. Téléphone…………………………………………. Télécopie………………………………………. Siren……………………………………………….. Code naf………………………………………. N° de tva intracommunautaire (si le souscripteur est domicilié hors de France)……………………...

…………………………………………………………………………………………………………………

Contrats déjà souscrits auprès d’Axa oui ❑ non ❑

Si, oui, références des contrats et catégories……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Nature de la demande

❑ projet/demande de tarification

❑ affaire nouvelle

❑ remplacement du ou des contrats………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Date d’effet souhaitée………………………….. Echéance du contrat 01/……………………

Fractionnement demandé : annuel ❑ semestriel ❑ trimestriel❑

Antécédents du risque – ancienneté - expérience

Etes-vous, ou avez-vous été assuré sans interruption pour le même risque ?

oui ❑ non ❑

	Responsabilité décennale		Responsabilité civile
	oui ❑	non ❑	oui ❑	non ❑
Nom de l’assureur………………
Références du contrat………….
Contrat en cours	oui ❑	non ❑	oui ❑	non ❑
Contrat résilié	oui ❑ non ❑ par l’assuré ❑ par l’assureur ❑ en date du ……………………..		oui ❑ non ❑ par l’assuré ❑ par l’assureur ❑ en date du………………………..
Motif de la résiliation

Note de présentation

RC et décennale artisans et TPE Jusqu’à 10 personnes

Avez-vous fait l’objet d’une ou de plusieurs mises en cause au cours des trois dernières années ?

oui ❑ non ❑

Si oui, indiquez ci-dessous pour chacune des mises en cause, y compris les réclamations n’ayant pas fait l’objet d’un règlement :

Type de garantie	Nbre de Sinistres	Année de Déclaration	Nature des dommages	Part de responsabilité	Montant des dommages
Responsabilité Décennale
Autres Responsabilités Et autres Garanties

Avez-vous connaissance d’autres évènements susceptibles d’engager votre responsabilité ? oui ❑ non ❑

Si oui, explicitez les faits :……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

Si vous n’avez pas été assuré pour le même risque, indiquez ci-dessous les travaux commencés avant la date d’effet du contrat :

Type d’ouvrage Date de DROC Nature des travaux Montant des travaux ht

Note de présentation

RC et décennale artisans et TPE Jusqu’à 10 personnes

Ancienneté de votre entreprise – votre expérience professionnelle

Votre entreprise a-t-elle été créée depuis moins de 6 mois ? oui ❑ non ❑

Date de la création :……………………………………………………………………………………….

Quelle est la date du début de votre activité professionnelle dans le BTP y compris en tant que salarié ? …………………………………………………………………………………………………….

Décrivez votre expérience professionnelle dans le métier (fournir copie des diplômes et certificats de travail)……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Effectif réel total personnes

Dont (détailler) Chef d’entreprise…………………. Conjoint………………..

Membres de la famille……………. Salarié(s)………………

Apprentis……………………………

Nota : au sens du contrat ne sont pas comptés dans l’effectif, dans la limite de 3 personnes, le chef d’entreprise, son conjoint, ses ascendants, descendants, collatéraux et ses apprentis.

Votre chiffre d’affaires :

Le CA travaux réalisé dans le domaine du bâtiment et des travaux publics ht en euros

( Complétez le tableau descriptif ci-dessous)

	CA total ht	% réalisé en propre	% donné en sous traitance
Dernier exercice Ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2

Ventilation du CA des travaux réalisés dans le domaine du bâtiment ou des travaux publics

% des activités réalisées dans le domaine du bâtiment % des activités réalisées dans le domaine des travaux publics

Note de présentation

RC et décennale artisans et TPE Jusqu’à 10 personnes

Le CA « travaux » réalisé dans un domaine autre que le BTP

Si vous effectuez des travaux dans un domaine autre que le BTP, précisez la nature de ceux-ci (électricité industrielle, chaudronnerie, charpenterie de marine, fluides industriels…)…………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Exercice	CA travaux réalisé dans un domaine autre que le bâtiment travaux publics (en euros)
Dernier exercice ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2

………………………………………………………………………………………………………………… Pour ces activités, complétez le tableau descriptif ci-dessous

Le CA négoce de matériaux

Si vous effectuez des activités de négoce de matériaux, précisez la nature de celles-ci :…………..

………………………………………………………………………………………………………………….

Exercice	CA négoce de matériaux
Dernier exercice ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2

…………………………………………………………………………………………………………………. Pour ces activités, complétez le tableau descriptif ci-dessous

Certification - qualification

Etes-vous titulaire d’une qualification ou d’une certification ? Oui ❑ Non ❑

Si oui

Certification	Afaq	❑ Nomenclature………………………………………………..
Qualification	Autre Qualibat Qualifelec	❑ Nature et référence………………………………………… ❑ Référence/numéro…………………………………………. ❑ Référence…………………………………………………….
	Autre	❑ Nature et référence………………………………………….

Note de présentation

RC et décennale artisans et TPE Jusqu’à 10 personnes

Localisation géographique des travaux

Où exercez vous vos travaux ? France ❑ Europe ❑

Dom ❑ Tom ❑ COM ❑

Autres pays ❑ Lesquels………………………………..

…………………………………………………………………….

Champ d’application

C’est une formule « Globale construction » à tarification forfaitaire qui accorde l’ensemble des garanties décrites en fin du présent questionnaire.

Elle est réservée aux entreprises, artisanales ou non, présentant les caractéristiques suivantes :

- effectif maximum pris en compte de 10 personnes (au sens du contrat)

- exerçant les seules activités prévues dans la nomenclature ci-après, et à l’exception des activités réservées

- et, pour les activités spécifiques, bénéficiant d’une qualification, ou d’une expérience de trois ans

- pas d’activité « constructeur de maisons individuelles » (avec ou sans fourniture de plans, au sens de la loi du 19 12 1990)

- pas d’activité de contractant général (personne physique ou morale qui s’engage, au travers d’un contrat de louage d’ouvrage unique à la conception et la réalisation, dans son intégralité, d’un ouvrage)

- Part de CA des travaux donnés en sous traitance :

o Maximum 30 % du CA ht total, pour un effectif jusqu’à 2 personnes prises en compte

o Maximum 50 % du CA ht total, pour un effectif de 3 à 10 personnes prise en compte

- Part de CA « négoce des matériaux » : maximum 30 % du CA ht total

- Intervention sur des ouvrages d’un coût maximum ttc n’excédant pas :

o 30 000 000 euros pour un ouvrage soumis à l’obligation d’assurance, pour autant que l’assuré bénéficie d’une police complémentaire de groupe pour les chantiers d’un coût supérieur à 15 000 000 euros

o 1 000 000 euros pour un ouvrage non soumis à l’obligation d’assurance

Nomenclature d’activités

Les activités spécifiques peuvent être garanties dans la formule Global Construction lorsque l’entreprise est titulaire d’une qualification, ou d’une expérience d’au moins 3 années

Note de présentation

RC et décennale artisans et TPE Jusqu’à 10 personnes

Activités travaux réalisés dans le domaine du bâtiment

Cocher les activités et indiquez le pourcentage du CA de chacune par rapport au CA BTP total (domaine du bâtiment + domaine des travaux publics)

1	Préparation et aménagement du site	Activités	% de l’activité
Activités Standard	Démolition (1) Terrassement - amélioration des sols (2) Voirie , réseaux divers (VRD) : chaussées trottoirs pavage arrosage Espaces verts (3) Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	……..%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Rabattement de nappe oui ❑ non ❑ Pose de géomembrane oui ❑ non ❑	❑ ❑	……..% ……...%
	Utilisation d’explosifs	❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑	………%
Activités	Revêtement de terrains sportifs y compris complexe pelouse/support		………%
Réservées	Montage d’échafaudages et de structures évenementielles, étaiement		………%
	Montage levage pour compte d’autrui		………%
	Travaux routiers, réseaux publics d’adduction ou de distribution
	d’eaux, d’assainissement (voir famille 11), réseau de chauffage urbain		………%
	Réalisation de colonnes ballastées		………%
	Traitement de l’amiante (5)		………%
	Traitement curatif (insecte xylophages, champignons) (6)		………%
	Assèchement des murs (7)		………%

2	Fondations, Maçonnerie, Béton	Activités	% de l’activité
Activités Standard	Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ (9) Sauf activités réservées ou spécifiques ci-dessous	❑	……….%
Activités	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Réalisation, transformation de murs et d’ossatures porteurs d’immeubles comportant plus de 6 niveaux dont 2 maximum en sous sol oui ❑ non ❑ Dallages de type industriel ou commercial y compris bétons fibrés dont la superficie est inférieure à 500 m2 Oui ❑ non ❑
Spécifiques
		❑	……….%
		❑	……….%
Activités Réservées	Fondations profondes supérieures à 6 m, fondations spéciales telles que pieux, palplanches, parois moulées, barrettes, parois de soutènement autonomes Reprise en sous œuvre dont la profondeur est supérieure à 6 mètres Dallage de type industriel ou commercial y compris de fibres, dont la	❑ ❑ ❑	……….% ……….% ……….%

	superficie est supérieure à 500 m2	❑	……….%
	Utilisation de technique d’agrafage, de collage, d’attache	❑	……….%
	Béton précontraint in situ (mise en tension sur chantier) Réservoirs, piscines (35), silos, ouvrage contenants	❑ ❑	……….% ……….%
	Enduits extérieurs, chapes et sols coulés à base de liant synthétiques ou résine	❑	……….%

3	Charpente et structure en bois	Activités	% de l’activité
Activités standard	Charpente et structure en bois (11) Sauf activités réservées ou spécifiques ci-dessous	❑	…………%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience d’au moins 3 ans Maison à ossature bois (36) hors activité CMI Oui ❑ non ❑	❑	………….%
	Charpente et structure bois ou lamellé collé d’une portée supérieure	❑	…………%
Activites	à 25 mètres
réservées	Traitement curatif (6)	❑	…………%

4	Charpente et structure métallique	Activités	% de l’activité
Activités standard	Charpente et structure métallique (12) Sauf activités réservées ci-dessous	❑	………….%
Activités réservées	Charpente et structure métallique d’une portée supérieure à 20 m ou hauteur supérieure à 10 mètres	❑	………….%
	Structures et couvertures textiles – structures métalliques
	tridimensionnelles Montage levage pour compte d’autrui	❑ ❑	…………% …………%

5	Clos et couvert	Activités	% de l’activité
Activités Standard 5a	Couverture (13) Menuiseries extérieures (17) Bardage de façades Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	……..%
5b	Etanchéité de toiture et terrasse (14) Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	……..%
Activités	Qualification ou expérience d’au moins 3 ans Etanchéité toiture terrasse par matériaux bitumeux ou de synthèse (à l’exclusion des procédés d’étanchéité liquide coules et/ou mousse projeté in situ) oui ❑ non ❑ Calfeutrement, protection et étanchéité des façades Oui ❑ non ❑
Spécifiques
		❑	……..%
		❑	……...%
	Structure et couvertures textiles (19)	❑	………%
Activités	Etanchéité liquide coulée et/ou mousse projetée in situ	❑	………%
réservées	Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages, réservoirs et piscines
	(15)	❑	………%

	Verrières de superficie supérieure à 100 m2	❑	………%
	Façades rideaux métalliques, verrières techniques, vitrage extérieur
	collé (VEC), vitrage extérieur agrafé (VEA)	❑	………%
	Isolation thermique par l’extérieur, plâtrerie avec travaux extérieurs	❑	………%

6	Divisions – aménagements	Activités	% de l’activité
Activités standard	Menuiseries intérieures (20) Plâtrerie – staff – stuc – gypserie (21) Xxxxxxxxxx (00) Vitrerie – miroiterie (23) Verrières inférieures à 100 m2 – isolation thermique – acoustique – frigorifique (27) Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	…………%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience d’au moins 3 ans Parquets pour sols sportifs oui ❑ non ❑ Planchers surélevés oui ❑ non ❑ Isolation thermique ou acoustique intérieure par insufflation ou projection, hors isolation antivibratile oui ❑ non ❑	❑	…………%
	Isolation d’installations frigorifiques	❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑	…………%
Activites	Miroiterie réalisée en vitrage extérieur collé (VEC) ou vitrage extérieur
réservées	agrafé (VEA)		…………%
	Verrières de superficie supérieure à 100 m2		…………%
	Agencement de laboratoires		…………%
	Isolation thermique par l’extérieur, plâtrerie avec travaux à l’extérieur		…………%
	Traitement acoustique de salles, studio – isolation antivibratile		…………%
	Ascenceurs (34), monte charges, escaliers mécaniques		…………%

7	Peinture, revêtements de surfaces, sols et murs	Activités	% de l’activité
Activités Standard 7a 7b	Peinture (24) Revêtement de surfaces en matériaux souples et parquets flottants (25) Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous Revêtement de surfaces en matériaux durs y compris – chapes et sols coulés (26) Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑ ❑	…………..% ………….%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience d’au moins 3 ans Calfeutrement, protection et étanchéité des façades Oui ❑ non ❑	❑	…………%
Activites réservées	Chapes, revêtements des murs et sols, intérieurs à base de liants synthétiques ou résine, y compris les sols sportifs et résines de sols industriels Utilisation de techniques d’agrafage, d’attache Revêtements de cuisine de collectivités supérieures à 300 m2 Revêtements de sols sportifs Revêtements, spéciaux conducteurs, anti rayons X ou anti usure	❑ ❑ ❑ ❑ ❑	…………..% …………..% …………..% …………..% …………..%

8	Plomberie, installations sanitaires, thermique de génie climatique, d’aéraulique et de conditionnement d’air, fumisterie	Activités	% de l’activité
Activités Standard 8a	Plomberie – installations sanitaires (28) Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………..%
8b	Installations thermiques de génie climatique (29) Xxxxxxxxxx (00) Installations aérauliques et de conditionnement d’air (31) Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………..%
Activités	Qualification ou expérience d’au moins 3 ans Installations à énergie géothermique par capteurs horizontaux oui ❑ non ❑ Installations à énergie solaire par capteurs thermiques Oui ❑ non ❑ Climatisation, installations frigorifiques d’une puissance supérieure à 12 kw et inférieure à 50 kw restituée Oui ❑ non ❑ Installation d’inserts, tubage, chemisage de conduits de fumée oui ❑ non ❑
Spécifique s		❑	…………%
		❑	…………%
		❑	…………%
		❑	…………%
	Installation de protection contre l’incendie telles que RIA, sprinklers	❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑	…………..%
Activités	Installations thermiques à haute pression ou haute température		…………..%
réservées	Installation thermiques industrielle, fours et cheminées industriels,
	revêtement thermiques industriels		…………...%
	Climatisation d’une puissance supérieure à 50 kw restituée		……………%
	Climatisation de salles blanches, salles grises, salles informatiques
	Installations frigorifiques de puissance supérieure à 50 kw restituée		……………%
	Téléalarme, télégestion , télésurveillance d’installations		……………%
	Installations à énergie géothermique par capteurs verticaux		……………%
	Installation à énergie solaire par capteurs photovoltaiques		……………%
			……………%

9	Electricité – télécommunications	Activités	% de l’activité
Activités standard	Electricité (32) y compris l’installation de VMC en maisons individuelles Sauf activités spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	……………%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience d’au moins 3 ans Installation haute tension A à l’extérieur des locaux y compris postes de transformation oui ❑ non ❑	❑	………….%
Activités réservées	Installation de protection contre l’incendie d’une valeur unitaire supérieure à 5000 euros Installations photovoltaiques	❑ ❑	…………..% …………..%
	Installations de détection incendie, col, intrusion d’une valeur unitaire
	supérieure à 5000 euros	❑	…………..%

10	Entreprise générale tous corps d’état	Activités	% de l’activité
Activités
Standard 10 a	Activités tous corps d’état secondaires : Familles 6,7,8,9 sauf les activités réservées ou spécifiques de ces	❑	…………%
	familles
10 b	Activités tous corps d’état
	Famille 1,2,3,4,5,6,7,8,9, sauf les activités spécifiques ou réservées	❑	…………%
	De ces familles

_ _ _ _

Activités travaux réalisés dans le domaine des travaux publics

Cocher les activités et indiquez le pourcentage du CA de chacune par rapport au CA BTP total (domaine du bâtiment + domaine des travaux publics)

11	Préparation et aménagement du site	Activités	% de l’activité
Activités Standard	Démolition (1) Terrassement - amélioration des sols (2) Voirie , réseaux divers (VRD) : chaussées trottoirs pavage arrosage Espaces verts (3) Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	……..%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Rabattement de nappe oui ❑ non ❑ Pose de géomembrane oui ❑ non ❑	❑ ❑	……..% ……...%
	Utilisation d’explosifs	❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑	………%
Activités	Revêtement de terrains sportifs y compris complexe pelouse/support		………%
Réservées	Montage d’échafaudages et de structures évènementielles, étaiement		………%
	Montage levage pour compte d’autrui		………%
	Travaux routiers, réseaux publics d’adduction ou de distribution
	d’eaux, d’assainissement (voir famille 11), réseau de chauffage urbain		………%
	Réalisation de colonnes ballastées		………%
	Traitement de l’amiante (5)		………%
	Traitement curatif (insecte xylophages, champignons) (6)		………%
	Assèchement des murs (7)		………%

12	Travaux routiers	Activités	% de l’activité
Activités Standard 12a 12b	Pose de pavés ou dalles, de bordures et caniveaux, petits ouvrages en maçonnerie Pose de barrière de sécurité, de bornes ou panneaux de signalisation Mise en œuvre de produits de marquage sur route à trafic faible ou moyen (classe de trafic cumulé TC inférieur à 6) Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………..%
	Aménagement et entretien de routes à trafic faible ou moyen (classe de trafic cumulé TC inférieur à 6) Aménagement, réfection d’aires de stationnement, de cours d’écoles, de terrains de sport d’une superficie inférieure à 1 000 m2 y compris travaux accessoires d’assainissement Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	…………%
Activités	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Bassins divers relatifs à l’assainissement tels que décanteurs, bassin de rétention, bassins d’orage d’une capacité inférieure à 300 m3 Oui ❑ non ❑ Aménagement, réfection d’aires de stationnement , de cours d’écoles, de terrains de sport d’une superficie supérieure à 1 000 m2 et inférieure à 10 000 m2 oui ❑ non ❑
Spécifiques
		❑	…………%
		❑	…………%
Activités réservées	Travaux acrobatiques Réservoirs, bassins d’eau enterrés ou semi enterrés, bassin relatifs à l’épuration des eaux usées d’une capacité supérieure à 300 m2 Travaux sur toute à fort trafic, autoroutes, aérodromes, aménagement, Réfection d’aires de stationnement, de cours d’écoles, de terrains de sport d’une superficie supérieure de 10 000 m2	❑ ❑ ❑	…………% ………….% ………….%

13	Filière eau et environnement	Activités	% de l’activité
Activités standard	Construction, entretien de réseaux d’adduction d’eau, d’irrigation, d’un diamètre inférieur à 200 mm Construction, entretien de réseaux gravitaires d’assainissement d’un diamètre inférieur à 600 mm, et à une profondeur inférieure à 3m Drainage des sols Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………..%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Réservoirs, bassins d’eau enterrés ou semi enterrés, bassins relatifs à l’épuration des eaux usées d’une capacité inférieure à 300 m3 Oui ❑ non ❑ Groupes septiques collectifs, stations d’épuration d’une capacité de traitement inférieure à 2 000 équivalents habitants Oui ❑ non ❑	❑ ❑	………….% ………….%
Activités	Construction, entretien de réseaux d’adduction d’eau d’irrigation d’un diamètre supérieur à 200 mm	❑	………….%
réservées	Construction, entretien de réseaux gravitaires d’assainissement d’un
	diamètre supérieur à 600 mm ou à une profondeur supérieur à 3m	❑	………….%
	Réservoirs, bassins d’eau enterrés ou semi enterrés, bassins relatifs
	à l’épuration des eaux usées d’une capacité supérieure à 300 m3	❑	…………..%
	Groupes septiques collectifis, stations d’épuration d’une capacité de traitement supérieure à 2 000 équivalents habitants Ouvrages lacustres, maritimes, fluviaux	❑ ❑	…………..% …………..%

	Réseaux d’assainissement non gravitaires	❑	…………..%
	Réseaux d’évacuation d’eaux usées industrielle	❑	…………..%

14	Travaux électriques	Activités	% de l’activité
Activités standard	Construction, entretien de réseaux aériens ou souterrains BT, courants faibles, télécommunications Travaux sur postes, installations industrielles et centrales privées BT Eclairage public routier et urbain Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………….%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Construction, entretien de réseaux aériens ou souterrains HTA Travaux sur postes, installations industrielles et centrales privées HTA oui ❑ non ❑	❑	…………..%
	Construction, entretien de réseaux aériens ou souterrains HTB	❑	…………..%
Activités	Travaux sur postes, installation, centrales HTB	❑	……………%
Réservées	Signalisation routière, ferroviaire, aéroportuaire Lignes aériennes THT Lignes aériennes de traction électrique	❑ ❑ ❑	……………% ……………% ……………%

15	Réseau de distribution gaz et fluides	Activités	% de l’activité
Activités standard	Construction, entretiens de réseaux de distribution de gaz soumis à des rpessions inférieures à 25 bars Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………….%
Activités Spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Branchements particuliers sur socle ou en façade Poste de détente MP/BP, raccordement au réseau d’air comprimé Oui ❑ non ❑	❑	………….%
Activites réservées	Réseaux, installations à haute température, à pression supérieure à 25 bars Réseaux de chauffage urbain Réseaux industriels de process	❑ ❑ ❑	…………..% …………..% …………..%

16	Autres activités de travaux publics	Activités	% de l’activité
Activités standard	Travaux et ouvrages, autres que ceux visés aux familles 11, 12, 13, 14, 15, réalisés à terre, à l’air libre, en pierre, béton, construction métallique Sauf activité spécifiques ou réservées ci-dessous	❑	………..%
Activités	Qualification ou expérience de 3 ans dans l’activité Ouvrages contenants d’une capacité inférieure à 300 m3 Oui ❑ non ❑ Ouvrages d’une hauteur ou d’une portée supérieure à 10 m Oui ❑ non ❑
Spécifiques		❑	………….%
		❑	………….%
Activités réservées	Fondations profondes supérieures à 6m, fondations spéciales telles que pieux, palplanches, parois moulées, barrettes, parois de soutènement autonomes Ouvrages contenants d’une capacité supérieure à 300m3 Reprise en sous œuvre dont la profondeur est supérieure à 6 mètres	❑ ❑ ❑	………….% ………….% ………….%

	Réservoirs, piscines (35), silos, ouvrages contenants	❑	………….%
	Ouvrage souterrains	❑	………….%
	Travaux acrobatiques Ouvrages maritimes, lacustres, fluviaux	❑ ❑	………….% ………….%

_ _ _ _

Garanties – montants - franchises

Les garanties et les franchises : Package indissociable

Assurances de dommages en cours de chantier	Montant par année d’assurance : Plafond commun à l’ensemble Des garanties : 600 000 euros
Effondrement des ouvrages (art 2.1 des conditions générales) Autres dommages matériels aux ouvrage (art 2.2 des conditions générales) Dommages matériels aux matériaux sur chantier (art 2.3 des conditions générales) Dommages matériels aux installations, matériels de chantier et ouvrages provisoires (art 2.4 des conditions générales) Attentats, actes de terrorisme, émeute, mouvement populaires, actes de sabotage et de vandalisme, tempête ouragans, cyclones, grêle (art 2.5 des conditions générales) Catastrophes naturelles (art 2.6 des conditions générales)	Compris dans le Montant ci-dessus
Les assurances de responsabilité pour dommages de nature décennale	Montant par sinistre En euros
Responsabilité décennale pour travaux de construction soumis à l’assurance obligatoire (art 2.8 des conditions générales)	10 000 000 (1)
Responsabilité de sous traitant en cas de dommages de nature décennale (art 2.9 des conditions générales)	10 000 000 (1)
Responsabilité décennale pour travaux de construction non soumis à l’assurance obligatoire en cas d’atteinte à la solidité (art 2.10 des conditions générales)	500 000 et maxi 800 000 par année(2)
(1) pour un ouvrage n’excédant pas 30 000 000 euros ttc pour autant que l’assuré bénéficie d’une police complémentaire de groupe pour les chantiers d’un coût supérieur à 15 000 000 euros (2) pour un ouvrage n’excédant pas 10 000 000 euros ttc
Les assurances de responsabilité civile, après réception, connexes à celles pour dommages de nature décennale	Montant par année d’assurance : plafond commun à l’ensemble des garanties : 600 000 euros
Garantie de bon fonctionnement des éléments d’équipement dissociables des ouvrages soumis à l’assurance obligatoire (art 2.12 des conditions générales) Responsabilité pour dommages matériels intermédiaires affectant un ouvrage soumis à l’assurance obligatoire (art 2.13 des conditions générales) Responsabilité pour dommages aux existants par répercussion (art 2.4 des conditions générales) Responsabilité pour dommages immatériels consécutifs (art 2.15 des conditions générales)	Compris dans le montant ci-dessus

Les assurances de la responsabilité civile du chef d’entreprise avant ou après réception des travaux (art 2.17 des conditions générales) sauf mission de pilotage mandataire commun (art 2.17.3.4 des conditions générales)	Montant par sinistre en euros Montant maximum par année d’assurances en euros
Tous dommages confondus avant réception	7 500 000 euros par sinistre
Tous dommages confondus après réception	6 000 000 euros par sinistre 6 000 000 euros par année d’assurance
Dont avant/après réception Dommages matériels	1 500 000 euros par sinistre 1 500 000 euros par année d’assurance
Dont avant/après réception Dommages immatériels	200 000 euros par sinistre 400 000 euros par année d’assurance
Dont avant/après réception Dommages de pollution	750 000 euros par sinistre 750 000 euros par année d’assurance
Faute inexcusable	1 000 000 euros par sinistre 1 000 000 euros par année d’assurance
Défense recours	20 000 euros par litige
Protection juridique	Voir annexe correspondante
Après indexation, aucun montant de garantie prévu au contrat ne pourra excéder 15 000 000 euros.
Choix des montants de franchise : Cocher le montant de la franchise choisi, unique pour l’ensemble des garanties (sauf attentats, tempêtes, ouragans, cyclones, catastrophes naturelles soumis à des franchises spécifiques)	Montant des Franchises ❑ 500 euros par sinistre ❑ 1 000 euros par sinistre ❑ 1 500 euros par sinistre

Pièces à fournir

- extrait kbis ou chambre des métiers

- certificats de travail des dirigeants si création ou carence de garantie

- statistique sinistres

- papier à entête

- copie des attestations de certification ou qualification

Signature

Je reconnais avoir été informé (e), conformément à l’article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée :

Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou fausse déclaration prévues aux articles L113.8 (nullité du contrat) et L113.9 (réduction des indemnités) du Code des assurances.

Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Compagnie Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France qu’au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous traitants missionnés.

Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient.

Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification d’AXA – service information clients 000 xxxxxxxxx xx x’xxxxx 00000 xxxxxxxx xxxxx – pour toute information me concernant.

Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le groupe Axa à des fins de prospection commerciale.

Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre : ❑

Fait à Le

Votre signature Cachet de l’entreprise

Mandat d’étude, de placement et de confidentialité

Je soussigné ……………………………………………

Agissant en qualité de …………………………………

Donne mandat à Pactoffice pour l’étude et dans le cas de votre accord, la mise en place des garanties suivantes :

Responsabilité civile et professionnelle

Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l’ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur.

Fait à ……….……………… le …………….

Signature et Cachet :