CONDITIONS GÉNÉRALES
février 2013
CONDITIONS GÉNÉRALES
SPORT Individuelle Accident
PRÉAMBULE
Votre contrat est régi par le Code des assurances et est soumis à l’Autorité de contrôle prudentiel : 00 xxx Xxxxxxxx
- 00000 Xxxxx xxxxx 00.
DÉFINITIONS
Pour bien lire votre contrat, nous vous proposons d’utiliser les termes du lexique ci-dessous (qui sont repérables par un astérisque dans le texte) et de lire le «vous» comme l’assuré et le «nous» comme la Macif.
A ccident : atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la victime, conséquence directe et certaine de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
A ssuré : personne désignée pour percevoir les prestations prévues au contrat.
A ssociation sportive : association sportive assurée par le contrat MAS (Multigarantie Activités Sociales).
C
onjoint : personne unie à l’assuré* par les liens du mariage, selon les termes du Code civil. Sont assimilés au conjoint :
le concubin ;
et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS),
selon les dispositions du Code civil. Le conjoint, ou la per- sonne assimilée doit en outre vivre en couple avec l’assuré*, sous le même toit, de façon constante, c’est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait.
D épendance totale : impossibilité définitive d’exercer totalement seul, au moins 3 des 5 actes de la vie quoti- dienne : se coucher et se lever ; s’habiller et se déshabiller ; boire et manger ; se laver et aller aux toilettes ; se déplacer dans le logement ; en tenant compte des éventuelles aides techniques déjà prescrites ou utilisées par l’assuré. Est considéré comme impossible à exercer, l’acte non réalisé en sa totalité par l’assuré.
E
nfant à charge : enfant de l’assuré* et/ou du conjoint*, âgé de moins de 18 ans ou de moins de 25 ans en cas de poursuite des études, s’il est sans ressources propres sauf celles provenant du ménage, et :
s’il vit au domicile du ménage ;
ou ne vit pas au domicile du ménage parce qu’il poursuit des études ;
ou vit en milieu protégé parce qu’il est handicapé.
Aucune limite d’âge ne s’applique si l’enfant est handicapé à plus de 66 %, taux d’incapacité permanente déterminé par référence au dernier barème indicatif publié dans la revue «Le concours médical».
ranchise absolue : période ininterrompue d’arrêt de travail temporaire non indemnisée et restant à la charge de l’assuré*.
f
I
nvalidité : réduction définitive des capacités physiques ou mentales. Permanente totale ou partielle, elle s’apprécie suivant un taux, abstraction faite de toute incidence pro- fessionnelle, selon la procédure définie à l’article 5.
OBJET DU CONTRAT
Ce contrat Sport Individuelle Accident vous accorde des garanties corporelles individuelles pour toutes les activités sportives ou extra-sportives proposées par l’association sportive* dont vous êtes membre.
Article 1 - Conditions de souscription
Vous devez, au moment de la souscription, être membre d’une association sportive* ayant un contrat MAS en cours de validité et ne pas avoir atteint la date d’anniversaire de vos 64 ans.
Les options 2 et 3 ne peuvent être souscrites que si vous êtes âgé de plus de 18 ans.
Une seule option peut être souscrite par membre.
DESCRIPTION DES GARANTIES
Article 2 - Événements garantis
Sont garantis les accidents* survenus : au cours de toutes les activités ;
lors des sorties pour la pratique d’entraînement ou
d’activités physiques ;
au cours des déplacements nécessaires pour se rendre et pour revenir des activités et des sorties,
proposées par l’association sportive* dont vous êtes membre.
Les garanties viennent en complément des garanties cor- porelles souscrites par l’association sportive* dont vous êtes membre. Le montant des prestations est fonction de l’option choisie à la souscription.
Article 3 - Capital en cas de décès
En cas de décès consécutif à un accident* garanti, le capital est versé à votre conjoint*, à défaut à vos enfants nés ou à naître vivant ou représentés, à défaut à vos héritiers.
Capital en cas de décès | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
6 100 € ou 3 050 € pour un assuré* de moins de 18 ans | 30 500 € + 15 250 € par enfant à charge* | 61 000 € + 30 500 € par enfant à charge* | |
frais d’obsèques | Plafond de 1 525 € sur présentation de justificatifs | ||
Article 4 - Perte de salaire
La garantie «perte de salaire» vous est accordée si vous exercez une activité professionnelle effective et rémunérée.
La garantie couvre l’arrêt de travail survenu avant 65 ans. Les indemnités journalières sont versées à compter du 16e jour d’arrêt de travail temporaire.
La garantie cesse après l’un des événements suivants :
l’incapacité temporaire atteint une durée de 365 jours ; vous atteignez l’âge de 65 ans ;
vous êtes apte à reprendre votre activité professionnelle ; vous êtes mis à la retraite à taux plein ;
vous êtes reconnu invalide, le capital en cas d’invalidité* pourra vous être servi ;
en cas de décès.
Perte de salaire | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
Néant | 16 € par jour après application d’une franchise | 24 € par jour après application d’une franchise | |
absolue* de 15 jours | absolue*de 15 jours |
Article 5 - Invalidité*
En cas d’invalidité* consécutive à un accident* garanti, vous percevez un capital.
La garantie couvre l’invalidité* survenue avant 65 ans.
Le taux d’invalidité* est apprécié en fonction du dernier barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun publié dans la revue «Le concours médical». Il ne sera tenu compte que de l’invalidité* fonctionnelle et non de l’invalidité* professionnelle. En cas d’invalidité* anté- rieure, le taux est déterminé par différence entre l’invali- dité* postérieure et l’invalidité* antérieure à l’accident*.
Si avant 65 ans, vous êtes atteint d’une invalidité* avec dépen- dance totale* à la suite d’un accident* garanti, nous vous remboursons, après accord préalable et sur justificatifs, les travaux nécessaires à l’aménagement de votre cadre de vie, jusqu’à 15 250 €.
Procédure en cas de désaccord sur le taux d’incapacité :
En cas de désaccord sur les conclusions du médecin expert, l’assuré* peut désigner son propre médecin qui procède avec celui qu’a désigné la Macif à une expertise commune. À défaut d’accord entre eux, ils en choisiront un troisième pour les départager. Dans l’impossibilité de désigner ce troisième expert, sa nomination sera faite par le Président du tribunal de grande instance du domicile de l’assuré* sur simple demande de la partie la plus diligente, l’autre partie ayant été convoquée par lettre recommandée.
Chacune des parties supporte les frais et honoraires du médecin qu’elle a désigné et supportera par moitié, ceux du troisième.
Article 6 - Frais médicaux
Sont garantis les frais médicaux et pharmaceutiques enga- gés sur prescription médicale lorsqu’ils résultent d’un acci- dent* garanti dans la limite des frais engagés et après déduction de l’indemnisation servie par la Sécurité sociale ou organismes assimilés et les éventuels régimes complé- mentaires.
frais médicaux et pharmaceutiques (quelle que soit l’option) | Tous remboursements | Dont |
2 600 € | – Bris de lunettes : 305 € – Autres prothèses : 610 € |
Article 7 - Territorialité
Les garanties sont accordées en France et lors des dépla- cements dans le monde entier organisés par l’association sportive*.
Sont exclus les accidents* résultant :
de la guerre civile ou étrangère ;
de la participation de l’assuré* à des rixes ; d’explosions, de dégagements de chaleur ou de
l’irradiation provenant de la transmutation de noyaux d’atomes ou de la radioactivité ;
du fait volontaire de l’assuré* ;
de l’état alcoolique de l’assuré* (seuil fixé par l’article R 234-1 du Code de la route) ;
de l’utilisation de substances classées par le Code de la santé publique comme stupéfiants ou psychotropes en dehors d’une prescription médicale ou d’une absorp- tion accidentelle ;
de la participation à un délit intentionnel ; de la pratique du sport à titre professionnel.
Sont également exclus les accidents* consécutifs à la pratique des activités suivantes :
sport de haute montagne ; saut à l’élastique ; bobsleigh ;
Article 8 - Limites et exclusions de garanties
Capital en cas d’invalidité* (quelle que soit l’option) | De 1 à 9 % | De 10 à 39 % | De 40 à 65 % | De 66 à 100 % |
15 250 € x taux % | 30 500 € x taux % | 76 250 € x taux % | 122 000 € x taux % | |
Dépendance totale* | Remboursement des frais d’aménagement sur présentation de factures dans la limite de 15 250 € | |||
VTT extrême ; spéléologie ;
compétitions de voile, de moto et compétitions automobiles, d’équitation et nautiques ;
participation à des rallyes ou à des raids ; catch, full contact, boxe et sky surf.
FONCTIONNEMENT DU CONTRAT
Article 9 - Prise d’effet et durée du contrat
Le contrat prend effet le premier jour du mois qui suit la réception par la Macif de l’original de votre demande de souscription complétée et signée sous réserve de l’encais- sement effectif de votre chèque de règlement.
La première période d’assurance se termine au 30 sep- tembre suivant votre date de souscription. Les garanties de ce contrat ne sont pas renouvelées automatiquement. En cas de résiliation de ce contrat avant le 30 septembre aucun prorata de cotisation ne vous sera remboursé.
Article 10 - Délai de renonciation
À compter de la date de signature de la demande de sous- cription, vous disposez d’un délai de 30 jours pour revenir sur votre décision. Dans ce cas, il vous suffit de nous prévenir par lettre recommandée, avec accusé de réception. La cotisation versée vous est alors remboursée dans un délai maximal de 30 jours à compter de la remise à l’encais- sement de votre règlement.
Article 11 - Modification de l’option
Vous ne pouvez pas modifier le niveau de l’option en cours de contrat.
Article 12 - La subrogation de l’assureur
Lorsque vous êtes victime d’un accident* garanti ouvrant droit à réparation par un tiers, la Macif vous verse les pres- tations auxquelles vous avez droit au titre du contrat. Les sommes ainsi versées constituent une avance sur l’indem- nité due par le tiers responsable.
La Macif est alors subrogée dans vos droits et actions et peut, si elle l’estime opportun, récupérer auprès du tiers responsable ou de son assureur les sommes versées à l’exception de celles présentant un caractère personnel.
Que devez-vous faire ?
L’assuré* ou les bénéficiaires informeront la Macif de l’évo- lution et des conditions des actions amiable ou judiciaire qu’ils auraient engagées envers le tiers responsable ou son assureur.
Article 13 - Prescription
Dans quels délais votre demande d’indemnisation serait-elle prescrite ?
Toutes les actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court,
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
La prescription est portée à dix ans, en ce qui concerne la garantie Capital en cas de décès, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré* décédé.
La prescription est interrompue par une des causes ordi- naires d’interruption de la prescription (reconnaissance de dette, demande en justice même en référé et acte d’exé- cution forcée) et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recomman- dée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré* en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation et par l’assuré* à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
COTISATIONS
Article 14 - Paiement de la cotisation
La cotisation est payable d’avance et couvre toute période d’assurance égale ou inférieure à un an.
Article 15 - Non paiement d’une cotisation
À défaut de l’encaissement effectif de votre chèque de règlement, le contrat ne prend pas effet.
SINISTRES
Article 16 - Formalités en cas de sinistre
Afin de mettre en jeu les garanties en cas de sinistre, vous (ou vos ayants droit) devez :
nous déclarer le sinistre dès que vous en avez connaissance
et au plus tard dans les 5 jours ;
nous indiquer les circonstances (date, heure et lieu), les causes et circonstances ;
nous préciser les coordonnées de la victime, des témoins et du responsable éventuel ;
nous spécifier si les services de police ou de gendarmerie sont intervenus ;
nous faire parvenir les documents demandés ci-dessous à l’adresse suivante :
MACIF Assurances de personnes XX 00000
00000 XXXXX Xxxxx 0
En cas de décès :
Nous effectuons le règlement des prestations après récep- tion des documents suivants :
un extrait d’acte de décès ;
un certificat médical précisant la date et la nature de l’accident*, cause du décès ;
un certificat d’hérédité.
En cas de perte de salaire :
Le versement des indemnités journalières est conditionné par l’envoi d’un certificat médical précisant la cause et la durée prévue de l’arrêt du travail. Les prestations sont versées mensuellement à terme échu.
Toute prolongation doit être déclarée dans un délai de 10 jours, avec envoi d’un nouveau certificat médical justi- fiant la prolongation.
Vous devez également répondre aux demandes de justifi- catifs ou d’expertise que nous vous adresserons.
En cas d’invalidité* :
Toute invalidité* doit être déclarée à la Macif dans les 45 jours qui suivent la connaissance de cette invalidité*. À défaut, la prise d’effet de la rente ne pourra être anté- rieure à votre date de déclaration à la Macif.
Vous devez répondre aux demandes de justificatifs ou d’expertise que nous vous adresserons.
En cas de frais médicaux :
Vous devez nous faire parvenir les décomptes de Sécurité sociale et organismes assimilés ainsi que les décomptes des éventuels régimes complémentaires.
Article 00 - Xxxxxx déclaration
Toute réticence à un contrôle demandé par la Macif, à une expertise médicale ou toute déclaration intentionnellement
fausse de votre part ou de vos ayants droit, de même que la production de documents inexacts ou mensongers quant à votre état civil, la date, les circonstances ou les origines du décès, de l’invalidité*, de la perte de salaire ou des frais médicaux annulent tout droit à prestations pour la ou les garantie(s) concernée(s) et peuvent entraîner la nullité du contrat.
Article 18 - Médiation
En cas de désaccord entre vous et la Macif à l’occasion de la gestion du présent contrat ou des règlements des sinistres, vous devez d’abord faire valoir votre réclamation auprès du service concerné.
Si cette démarche ne permet pas d’y mettre un terme, vous avez la possibilité de vous adresser au service Médiation interne dont nous vous communiquerons les coordonnées sur simple demande.
Si ce désaccord devait persister, vous pouvez alors saisir le médiateur du GEMA (Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances) dont l’adresse est : 0 xxx xx Xx-Xxxxxxxxxxx
- 00000 Xxxxx.
Inscription sur fichier informatique
Les données recueillies par la Macif, responsable du traitement, sont nécessaires à sa gestion interne, à la prospection et pourront être transmises à ses partenaires aux mêmes fins.
Vous disposez d’un droit d’opposition, d’accès et de rectification auprès de la Direction Générale de la MACIF, 0-0 xxx Xxxx xx Xxxx - 00000 Xxxxx xxxxx 0.
MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERçANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIéS DE L’INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d’assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le code des assurances. Siège social : 2 et 0 xxx Xxxx xx Xxxx - 00000 Xxxxx xxxxx 0.
Exemplaire à conserver par le signataire
Comment calculer votre cotisation ?
Catégorie B
pour les sports suivants : sports de combat, sports sur glace, sports sur neige, sports équestres, football, rugby, activités subaquatiques, surfing, yachting à moteur, aéromodélisme à télécommande, aéroplane, char à voile.
Catégorie A
pour tous les autres sports.
Attention : certains sports sont exclus du contrat. Pour les connaître, vous devez vous reporter à l’article 8 «Limites et exclusions de garanties» des conditions générales du contrat.
Catégorie A | Catégorie B | |
Option 1 | 9,81 € | 40,24 € |
Option 2 | 21,40 € | 142 € |
Option 3 | 28,02 € | 227,77 € |
Délai de renonciation – À compter de la date de signature de ma demande de souscription, je dispose d’un délai de trente jours pour revenir sur ma décision et en faire part à la Macif par lettre recommandée établie selon le modèle suivant :
Je soussigné(e), nom, prénom, adresse, déclare renoncer à la souscription du contrat Individuelle Accident souscrit en date du .....................................
Date et signature
Loi «informatique et libertés»
Les données recueillies par la Macif, responsable du traitement, sont nécessaires à sa gestion interne, à la prospection et pourront être transmises à ses partenaires aux mêmes fins.
Vous disposez d’un droit d’opposition, d’accès et de rectification auprès de la Direction Générale de la MACIF, 0-0 xxx Xxxx xx Xxxx
- 00000 Xxxxx Xxxxx 0.
Déclaration de sinistre
NOM, Prénom : Né(e) le : Tél. : Demeurant :
Code postal : Ville :
Membre de l’Association Sportive : assurée à la Macif sous le numéro de sociétaire :
Déclare un sinistre survenu le : à : Circonstances :
Pièces jointes : - Certificat médical initial en cas de blessures
- Certificat de décès le cas échéant
Fait à : le :
Signature
Cette déclaration est à retourner dans les 5 jours suivant la date de l’accident à
MACIf Assurances de personnes
X.X. 00000 00000 Xxxxx Xxxxx 00
PREI/DS/05 - 02/13
MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERçANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIéS DE L’INDUSTRIE ET DU COMMERCE.
Société d’assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le code des assurances. Siège social : 2 et 0 xxx Xxxx xx Xxxx - 00000 Xxxxx.
PREI/S/04 - 02/13