CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE

Feuille 1/2

1.	Date de l’accident	Heure

2.	Localisation Lieu: ......................................................
Pays: .......................... ..................................................................

3.	Blessé(s) même léger(s)
non oui

Dégâts matériels à des

véhicules autres que A et B

non oui

objets autres que des véhicules

non oui

Témoins: noms, adresses, tél. .........................................................................................................

.................................................................................................................................................................

VÉHICULE A

6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)

12. CIRCONSTANCES

U Mettre une croix dans chacune des cases U

VÉHICULE B

6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)

NOM: A

Prénom: .............................................................................................. 1

Adresse: ............................................................................................. 2

Code postal: .................. Pays: ...................................................

Tél. ou e-mail: 3

7. Véhicule 4

utiles pour préciser le croquis.

* Rayer la mention inutile

* en stationnement/à l’arrêt

* quittait un stationnement / ouvrait une portière

prenait un stationnement sortait d’un parking, d’un lieu

B NOM: ...................................................................................................

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1 Prénom: ..............................................................................................

2 Adresse: .............................................................................................

Code postal: .................. Pays: ...................................................

3 Tél. ou e-mail:

4 7. Véhicule

À MOTEUR

Marque, type

.....................................................

N° d’immatriculation

.....................................................

Pays d’immatriculation

.....................................................

REMORQUE

N° d’immatriculation

.....................................................

Pays d’immatriculation

......................................................

privé, d’un xxxxxx xx xxxxx

0 x’xxxxxxxxx dans un parking, 5

un lieu privé, un chemin de terre

6 s’engageait sur une place 6

à sens giratoire

7 roulait sur une place 7

à sens giratoire

À MOTEUR

Marque, type

.....................................................

N° d’immatriculation

.....................................................

Pays d’immatriculation

.....................................................

REMORQUE

N° d’immatriculation

.....................................................

Pays d’immatriculation

......................................................

8. Société d’assurance (voir attestation d’assurance)

NOM: ...................................................................................................

N° de contrat: .................................................................................

N° de carte verte: ..........................................................................

Attestation d’assurance

ou carte verte valable du: au:

Agence (ou bureau, ou courtier) ............................................

NOM: ...................................................................................................

Adresse: .............................................................................................

............................................... Pays: ...................................................

Tél. ou e-mail:

Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? non oui

9. Conducteur (voir permis de conduire)

NOM: ...................................................................................................

Prénom: ..............................................................................................

Date de naissance: ......................................................................

Adresse: .............................................................................................

............................................... Pays: ...................................................

Tél. ou e-mail:

Permis de conduire n°: ..............................................................

Catégorie (A, B, ...): .....................................................................

Permis valable jusqu’au: ...........................................................

10. Indiquer le point de choc initial au véhicule A

par une flèche ()

8 heurtait à l’arrière, 8

en roulant dans le même sens

et sur une même file

9 roulait dans le même sens 9

et sur une file différente

10 changeait de file 10

11 doublait 11

12 virait à droite 12

13 virait à gauche 13

14 reculait 14

15 empiétait sur une voie 15

réservée à la circulation en sens inverse

16 venait de droite 16

(dans un carrefour)

17 n’avait pas observé un signal 17

de priorité ou un feu rouge

Indiquer le nombre de cases marquées d’une croix

A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs

Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement

13. Croquis de l’accident au moment du choc 13.

Préciser: 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B -

3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes)

8. Société d’assurance (voir attestation d’assurance)

NOM: ...................................................................................................

N° de contrat: .................................................................................

N° de carte verte: ..........................................................................

Attestation d’assurance

ou carte verte valable du: au:

Agence (ou bureau, ou courtier) ............................................

NOM: ...................................................................................................

Adresse: .............................................................................................

............................................... Pays: ...................................................

Tél. ou e-mail:

Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? non oui

9. Conducteur (voir permis de conduire)

NOM: ...................................................................................................

Prénom: ..............................................................................................

Date de naissance: ......................................................................

Adresse: .............................................................................................

............................................... Pays: ...................................................

Tél. ou e-mail:

Permis de conduire n°: ..............................................................

Catégorie (A, B, ...): .....................................................................

Permis valable jusqu’au: ...........................................................

10. Indiquer le point de choc initial au véhicule B

par une flèche ()

11. Dégâts apparents au véhicule A:

...........................................................

14. Mes observations:

11. Dégâts apparents au véhicule B:

...........................................................

15.

Signature des conducteurs

15.

.......................................................................................................

....................................................................................................... A B

.......................................................................................................

Les données recueillies au moyen du présent constat serviront à la gestion du sinistre déclaré. Elles serviront également à compléter l’attestation de sinistralité que l’assureur délivrera au preneur d’assurance à la fin du contrat (article 1er quater de l’AR relatif au contrat-type RC auto) et dont une copie sera remise au nouvel assureur du preneur, à la demande de cet assureur, en vue de compléter et de vérifier les informations communiquées par le preneur. Les données pour- ront être enregistrées dans le fichier RSR (risques spéciaux) du GIE Datassur dont la finalité est de permettre une correcte analyse des risques et de lutter contre la fraude à l’assurance. Toute personne justifiant de son identité a le droit d’obtenir auprés de l’assureur concerné ou, selon le cas, de Datassur, communication et/ou rectification des données la concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d’une copie de sa carte d’identité à l’assureur concerné ou à Datassur, service des fichiers, 29 Square de Meeûs à 0000 Xxxxxxxxx.

DÉCLARATION D’ACCIDENT

à remplir par le souscripteur,

à transmettre immédiatement à SON assureur.

Feuille 1/2

• L’AUTORITE VERBALISANTE A-t-il été dressé procès-verbal? Par qui? Numéro du P.V. (éventuellement) Le conducteur de votre véhicule a-t-il subi une prise de sang ou un autre test d’alcoolémie ou de drogue? Le conducteur de votre véhicule a-t-il refusé de subir pareil test? Les documents éventuellement transmis par l’autorité verbalisante doivent être envoyés à votre assureur.	non oui ........................................................................... ........................................................................... non oui non oui			AUTRES RENSEIGNEMENTS EVENTUELS Toute escroquerie ou tentative d’escroquerie envers la Compagnie d’assurances pourra entraîner des poursuites pénales sur la base de l’article 496 du Code pénal.
• VOTRE VEHICULE: n° de châssis Cylindrée ou puissance Usage au moment du sinistre Date et résultat du dernier contrôle technique	........................................................................... ........................................................................... privé - chemin du travail - professionnel * ...........................................................................
• LE REPARATEUR: nom et adresse Véhicule immobilisé	........................................................................... ...........................................................................
		non	oui
• LA REMORQUE DE VOTRE VEHICULE Marque et type Numéro de châssis Poids maximum autorisé (tare + charge utile)	........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
• LE CONDUCTEUR DE VOTRE VEHICULE Est-il le conducteur habituel? A quel titre conduisait-il? Quelle est sa date de naissance?	non oui préposé - propriétaire - parent - ami garagiste * ...........................................................................
• LA T.V.A. Quelle est l’activité professionnelle du propriétaire du véhicule? Quel est son numéro d’immatriculation à la T.V.A. ? Possède-t-il le droit de déduire la T.V.A. relative au bien sinistré? Dans l’affirmative	........................................................................... ........................................................................... non oui totalement - partiellement * %
• LES BLESSES (précisez les nom, prénom, adresse et n° de téléphone des blessés et, si possible, la nature des lésions) Dans votre voiture: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Dans le véhicule du tiers: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................ En dehors de ces véhicules: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................
• LES DEGATS MATERIELS AUTRES qu’aux véhicules A et B (nature et importance) ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Nom et adresse des lésés: ................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................
• LES RESPONSABILITES: à qui, à votre avis, incombe la responsabilité de l’accident et pourquoi? ............................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................
• LES ASSURANCES SOUSCRITES POUR VOTRE VEHICULE:
RESP. CIVILE	DEGATS MATERIELS	INCENDIE	VOL	PROTECTION JURIDIQUE	OCCUP. VOIT.
Nom de la Cie	Nom de la Cie	Nom de la Cie	Nom de la Cie	Nom de la Cie	Nom de la Cie
N° Contrat	N° Contrat	N° Contrat	N° Contrat	N° Contrat	N° Contrat
• ETES-VOUS ENCORE EN POSSESSION D’UN CARNET? non oui Fait à ............................................. le .................................... 20 ....... • QUEL EST LE NUMERO DE VOTRE COMPTE FINANCIER EVENTUEL? Signature

* Biffer la mention inutile !

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