CONTRAT INDIVIDUEL DE PRESTATIONS
CONTRAT INDIVIDUEL DE PRESTATIONS
SPASAD Expérimental
CENTRE INTERCOMMUNAL D'ACTION SOCIALE GRAND ANNECY AGGLOMERATION
Pôle Bien Vieillir à Domicile 00, xxxxxx xxx Xxxx – XX 00000 00000 ANNECY Cédex
ENTRE LES PARTIES :
Le Centre Intercommunal d'Action Sociale du Grand Annecy dont le siège social est situé 00 xxxxxx xxx Xxxx x Xxxxxx ayant obtenu pour son SPASAD Expérimental une autorisation conjointe délivrée par l'ARS et le Conseil Départemental le 1er Juillet 2017.
Représentée par ….......................
en qualité de …………................
N°d'enregistrement du CIAS SIREN : 267 411 072
SIRET : 267 411 072 00239
FINESS du CIAS : 74 000 837 0
FINESS du service d'accompagnement à domicile : 74 000 948 5
FINESS du SSIAD : 74 001 368 5
D’une part, ci-après nommée « SPASAD Expérimental »
Et
Madame, Monsieur, ou son représentant légal Nom/ Prénom :
Domicile : Téléphone :
D’autre part, ci-après nommé « Le bénéficiaire»
Le Service d'accompagnement à domicile intervient en mode prestataire : il est l’employeur de l’aide à domicile qui intervient chez le bénéficiaire. Celui-ci rémunère directement le Service pour son intervention, le plus souvent avec le concours d’un tiers payeur qui assure une prise en charge partielle ou totale des frais.
Les soins infirmiers dispensés par le SPASAD Expérimental sont pris en charge par l'assurance maladie sur prescription médicale.
PRÉAMBULE :
Vous avez formulé auprès de notre SPASAD Expérimental une demande d’intervention à votre domicile destinée à vous accompagner dans votre projet de vie pour la/les prestations suivantes :
Aide et Soins coordonnés à domicile □ Blanchisserie □ Ces prestations sont exécutées à l’adresse suivante :
Les interventions débuteront le (si convenu).
Dans le cas d'une intervention ponctuelle, les interventions se dérouleront du …..........................
au ….....….......................................
Votre interlocuteur privilégié au sein du SPASAD Expérimental est :
…......................................................................
Le bénéficiaire a été informé des prestations proposées par le SPASAD Expérimental et atteste avoir reçu et pris connaissance des documents suivants : le guide des services du CIAS et le livret d’accueil du Pôle Bien Vieillir à Domicile.
Le prestataire remet gratuitement un devis personnalisé au consommateur à qui il propose une prestation ou un ensemble de prestations dont le prix total est supérieur ou égal à 100
€ TTC ou au consommateur qui lui en fait la demande.
CECI ETANT DIT, IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT :
ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
Le présent contrat a pour objet de définir les conditions générales d’intervention au domicile du bénéficiaire, permettant de personnaliser la prestation de service.
Le présent contrat est conclu conformément à la législation française et par consentement mutuel. Le SPASAD Expérimental s’est assuré du consentement éclairé du bénéficiaire conformément au Code de la Consommation (annexe 1 : articles L122-8 à L122-10 du Code de la Consommation).
Le présent contrat est élaboré et remis au bénéficiaire avant le début des interventions.
En cas de situation d’urgence, le contrat est établi au plus tard dans les 8 jours ouvrés après le début de la première intervention. Une situation d’urgence est caractérisée dans les cas suivants : sortie d’hôpital, de clinique, de maison de repos, indisponibilité soudaine de l’aidant. En dehors de ces cas définis, ou en cas de doute sur une situation d’urgence, il convient de se référer au Responsable du service.
ARTICLE 2 : LA DURÉE DU CONTRAT
Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée1
ARTICLE 3 : DEROULEMENT DE LA PRESTATION
3.1 L’évaluation individuelle préalable
Le SPASAD Expérimental réalise une évaluation individuelle des besoins au domicile du demandeur avant la mise en place des interventions.
1 Les SAAD non tarifés et autorisés à intervenir auprès des titulaires de l'APA et de la PCH sont tenus de signer un contrat à durée indéterminée (article L313-1-1 CASF)
Cette évaluation est réalisée conjointement par la coordinatrice du SPASAD et le responsable de secteur. Cette visite se déroule en présence de la personne et, si elle le souhaite, de ses proches. Une information complète est dispensée sur les prestations proposées par le Service, accompagnée de la documentation correspondante.
En cas d'urgence : sortie d'hôpital ou de clinique, rupture dans l'aide apportée par la famille, la visite sera réalisée au moment de la mise en place de l'intervention ou rapidement après.
3.2 L’évaluation dans le cadre du suivi du bénéficiaire
La réévaluation des besoins est réalisée annuellement et conjointement par la coordinatrice du SPASAD et le responsable de secteur.
Ce réexamen est susceptible de modifier la prestation ci-après déclinée, entraînant la conclusion d’un avenant au présent contrat sous réserve de l’accord des deux parties.
3.3 Le contenu de la prestation
Le SPASAD Expérimental assure les prestations d'aide et de soins décrites dans les annexes 2 et 3.
Les prestations sont susceptibles de varier en fonction des résultats de l’évaluation, mais aussi en fonction des besoins ou des demandes du bénéficiaire.
3.4 Le rythme des interventions
Le rythme des interventions est indiqué dans les annexes 2 et 3.
Pour les prestations d'aide à domicile, les jours et heures de passage sont fixés en accord avec le bénéficiaire et le Service.
Toutefois ils peuvent fluctuer en fonction d’impératifs ou pour des raisons d’absence et de remplacement du personnel. Si les fluctuations devaient être trop importantes, le Service s’engage à prévenir le bénéficiaire ou une personne référente.
Les soins sont organisés du lundi au vendredi sous forme de tournée selon les plages horaires indiquées dans l'annexe 3.
Le SPASAD Expérimental défini les jours et plages horaires d'intervention des soignants en accord avec le bénéficiaire.
ARTICLE 4 : L’ENGAGEMENT DES PARTIES
4.1 Les engagements du SPASAD Expérimental
• Remettre les éléments relatifs aux droits des usagers, notamment le règlement de fonctionnement du SPASAD Expérimental. Le bénéficiaire atteste en avoir pris connaissance en signant le présent contrat ;
• Fournir l’attestation annuelle pour la déclaration fiscale conformément à la législation en vigueur ;
Probité/réserve/confidentialité
• L’ensemble du personnel doit faire preuve de probité en travaillant de manière honnête et intègre ;
• Refuser toute délégation de pouvoir du bénéficiaire, sur ses avoirs, biens ou droits et s’abstenir de recevoir toute donation, dépôt de fonds, bijoux ou valeurs ;
• S’abstenir, au cours de l’intervention chez le bénéficiaire, de toute propagande ou propos politique, religieux ou syndical ;
• Garantir la confidentialité des informations transmises par le bénéficiaire dans le cadre de la constitution de son dossier et des interventions à domicile ;
Qualité et continuité du service
• Rechercher la meilleure adéquation possible entre les besoins des bénéficiaires et les disponibilités et compétences spécifiques des professionnels.
• Fournir la prestation convenue sans interruption, en assurant le remplacement des intervenants, en priorité pour l’aide aux actes essentiels de la vie. Le remplacement proposé peut modifier le nombre, la répartition et l’horaire des interventions. Le bénéficiaire est informé par le Service de ces changements ; en cas de refus injustifié du bénéficiaire, le Service n’est pas tenu de fournir une autre solution ;
• Compléter le classeur de liaison, fourni par le Service, au domicile du bénéficiaire afin de faciliter les échanges et la coordination entre les différents intervenants. Propriété du CIAS, lorsqu’il est terminé ou en cas de suspension ou d’arrêt des prestations, le classeur de liaison sera conservé au Service selon les règles d’archivage ;
• Mesurer régulièrement la perception du client sur la qualité du service rendu par le
service ;
• Enregistrer, étudier et répondre aux réclamations orales et écrites du bénéficiaire.
4.2 Les engagements du bénéficiaire
• Remplir et remettre au SPASAD Expérimental les informations nécessaires à la constitution de son dossier ainsi qu’à la facturation des prestations. Le bénéficiaire atteste de l’exactitude des informations fournies ;
Facilitation de l’exécution du contrat
• Garantir l’accès à son domicile : lorsque cela s’avère nécessaire, il sera demandé à l’usager ou ses proches de procéder à l'installation d'un boîtier à clef sécurisé à l'entrée du domicile du bénéficiaire. Dans le cas où cette installation ne serait pas possible, l'usager ou ses proches devront fournir un nombre suffisant de clés déterminé par le service ;
• Autoriser la mise en place d’un classeur de liaison au domicile du bénéficiaire, fourni par le Service, afin de faciliter les échanges et la coordination entre les différents intervenants. Propriété du CIAS, lorsqu’il est terminé ou en cas de suspension ou d’arrêt des prestations, le classeur de liaison sera conservé au Service selon les règles d’archivage ;
• Ranger le classeur de liaison dans un endroit facilement accessible aux intervenants pour leur permettre d'enregistrer avec leur téléphone professionnel, l'heure de début et de fin de la vacation, à l'aide de la vignette apposée sur le classeur de liaison.
• Autoriser la mise en place au domicile d'une tour de rangement en plastique permettant aux agents de stocker le matériel nécessaire pour les interventions : gants, tabliers jetables, classeurs, pansements...
Respect des règles d’hygiène et de sécurité
• Le logement du bénéficiaire devra présenter des conditions d’hygiène et de sécurité compatibles avec les conditions d’intervention des professionnels ;
• Les installations et les appareils électriques doivent être conformes à la législation et ne présenter aucun danger pour l’utilisateur ;
• Le matériel et les produits ménagers fournis devront être adaptés aux interventions
comme indiqué dans le code de la route de l'aide à domicile. Le matériel devra être en bon
état de fonctionnement. Dans le cas où un matériel défectueux on non adapté mettrait en danger la santé et la sécurité du personnel, son utilisation serait suspendue et pourrait entraîner l'interruption ou l'arrêt de la prise en charge par le service. Il conviendra alors de pourvoir à son remplacement.
● Le bénéficiaire s'engage à mettre en place le matériel préconisé par l'ergothérapeute lors de sa visite d'évaluation au regard de son niveau de dépendance.
• Avoir un comportement civil et non discriminant à l’égard du personnel et des stagiaires ; cette disposition s’applique également aux personnes présentes au domicile du bénéficiaire lors des interventions ;
• Ne donner aux intervenants du Service aucune délégation de pouvoir sur ses avoirs, biens ou droits et n’effectuer aucune donation, aucun dépôt de fonds, de bijoux ou de valeurs. Le Service ne pourra en aucun cas être tenu responsable, si le bénéficiaire contrevenait à cette obligation.
ARTICLE 5 : CONDITIONS FINANCIÈRES DE L’INTERVENTION CONCERNANT LA PRESTATION D'AIDE A DOMICILE
Les conditions financières sont fixées par le devis n°…. en date du… …. annexé au présent contrat (annexe n°2).
Une facture correspondant au nombre d’heures réalisées est envoyée mensuellement. Les factures sont payables à réception.
Le client devra régler par
🞏 Prélèvement automatique
🞏 Chèque bancaire
🞏 CESU préfinancé
🞏 Espèce (étant précisé que ce moyen de paiement n’ouvre pas le droit à l’avantage fiscal prévu par l’article 199 sexdecies du code général des impôts)
🞏 Autres (à préciser)
Pour les activités tarifées par le Conseil départemental
🞏 Les tarifs du service évolueront en fonction des tarifs arrêtés par le Conseil Général.
Le service devra informer le bénéficiaire des nouveaux tarifs par écrit dans un délai d'un mois avant la mise en place des nouveaux tarifs. L’usager pourra résilier le présent contrat dans un délai d'un mois à partir de la date de l’information sur l’augmentation tarifaire. Passé ce délai, l'absence de réponse de la part du bénéficiaire vaudra acceptation.
Aucune participation financière n'est demandée aux bénéficiaires du SPASAD Expérimental pour les actes de soin.
ARTICLE 6 : LA MODIFICATION DU PRESENT CONTRAT
La notification de la prise en charge et les modifications au présent contrat sont annexées au contrat et valent avenant.
6.1 Conditions générales de modification
Le Service s’engage à proposer au bénéficiaire la possibilité de modifier son contrat à tout moment,
sans pénalités financières, moyennant un délai de préavis de 15 jours.
Dans tous les cas, le paiement des interventions d'aide à domicile déjà effectuées est à la charge du bénéficiaire.
Si le délai n’est pas respecté, le bénéficiaire devra payer les interventions d'aide à domicile prévues pendant 7 jours à taux plein (hors samedi et dimanche).
6.2 Conditions d’établissement d’un avenant
Le contrat pourra être modifié par la signature d'un avenant au présent contrat signé par les parties. Cette possibilité peut être utilisée en cas d’accord des parties pour ajouter ou modifier une disposition du contrat.
ARTICLE 7 : SUSPENSION DU PRESENT CONTRAT
Pour convenance personnelle, le bénéficiaire peut souhaiter annuler une intervention. Dans ce cas il doit remettre à l’aide à domicile ou envoyer au Service, deux semaines avant l’absence ou l’annulation, l’imprimé « interruption des prestations ».
En cas d’absence non programmée, il convient dans tous les cas de prévenir le SPASAD Expérimental au plus tard 7 jours à l’avance (sans compter le samedi et le dimanche).
Sauf situation exceptionnelle (hospitalisation en urgence du bénéficiaire, décès du conjoint )
ces délais doivent être strictement respectés.
En cas de non respect de ces règles, les heures d’aide à domicile prévues seront facturées au tarif plein pendant 7 jours (hors samedi et dimanche).
Le SPASAD Expérimental peut suspendre le présent contrat en cas de non respect des engagements du bénéficiaire prévus à l’article 4.2.
ARTICLE 8 : LA RÉSILIATION DU PRÉSENT CONTRAT
8.1 Résiliation à l’initiative du bénéficiaire
- Le SPASAD Expérimental s’engage à proposer au bénéficiaire la possibilité de résilier son contrat à tout moment, sans pénalités financières, moyennant un délai de préavis de 15 jours à compter de la date de réception du courrier.
En cas de non respect de ces règles, les heures d’aide à domicile prévues seront facturées au tarif plein pendant 7 jours (hors samedi et dimanche).
Le bénéficiaire notifie au Service la résiliation du contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.
-Le SPASAD Expérimental accorde au bénéficiaire la possibilité de résilier son contrat, sans préavis et sans pénalités financières, en cas de refus total ou partiel de prise en charge financière, en cas de non renouvellement de la prise en charge ou de non renouvellement de la prescription médicale et sur justificatif.
- Le SPASAD Expérimental accorde au bénéficiaire la possibilité de résilier son contrat, sans préavis et sans pénalités financières, en cas de situations imposées par l’urgence (hospitalisation en urgence, entrée en hébergement temporaire de crise)
Dans tous les cas, le paiement des interventions déjà effectuées est à la charge du bénéficiaire.
8.2 Résiliation à l’initiative du Service
Le non paiement de la prestation d'aide à domicile ainsi que le retard de paiement injustifié de la prestation d'aide à domicile, sont des clauses de résiliation du contrat à l’initiative du SPASAD Expérimental. Dans le délai d’un mois, la résiliation est notifiée au bénéficiaire par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le SPASAD Expérimental peut résilier le présent contrat sans délai en cas de non respect des engagements du bénéficiaire prévus à l’article 4.2 lorsqu’il rend impossible l’exécution de la prestation ou met en danger les intervenants.
Le SPASAD Expérimental peut résilier le contrat dans un délai de 15 jours lorsqu'en accord avec le Médecin traitant, les prestations de soins ne sont plus nécessaires.
ARTICLE 9 : LA RETRACTATION DU CLIENT
Dans le cadre de la signature des contrats au domicile des clients, les règles relatives aux contrats hors établissements (articles L221-18 à L221-28 du code de la consommation) s’appliquent au présent contrat.
Dans ce cadre, le client dispose d’un délai de rétractation de 14 jours au cours duquel la prestation ne peut débuter sauf demande expresse du client. Le client à la possibilité de se rétracter en retournant le bordereau de rétractation ci-joint dans un délai de 14 jours à compter de la signature des présentes.
ARTICLE 10 : L'EXTINCTION
D’un commun accord entre les parties, le présent contrat prendra fin de plein droit, soit sans délai de préavis ni pénalités financières dans tous les cas rendant impossible sa poursuite du fait du bénéficiaire, dans les situations d’urgence telles que le décès, l’hospitalisation ou l’entrée définitive en structure d’hébergement et sur justificatif.
ARTICLE11 : MENTION CNIL
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à garantir la coordination ou à la continuité des soins, la prévention ou le suivi médico-social et social du bénéficiaire. Les destinataires des données sont les professionnels de l'équipe du service.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, le bénéficiaire bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne, qu'il peut exercer en s'adressant à la direction du Pôle Bien Vieillir à Domicile du CIAS, 00 xxxxxx xxx Xxxx , 00000 XXXXXX.
Le bénéficiaire peut également, pour des motifs légitimes, s'opposer au traitement des données le concernant.
ARTICLE 12 : RECOURS AU MEDIATEUR DE LA CONSOMMATION
Conformément aux articles L.611-1 et suivants et aux articles R.612-1 et suivants du code de la consommation, il est prévu que pour tout litige de nature contractuelle portant sur l'exécution du contrat de vente ou la prestation de services n'ayant pu être résolu dans le cadre d'une réclamation préalablement introduite auprès des services à domicile du Pôle Bien Vieillir à Domicile du CIAS, le consommateur pourra recourir gratuitement à la médiation.
Il contactera l'Association Nationale des Médiateurs (ANM-CONSO) :
– soit par courrier en écrivant au 00 xxx Xxxxxxxxxx 00000 XXXXX
– soit part e-mail en remplissant le formulaire de saisine en ligne à l'adresse suivante : xxx.xxx-xxxxx.xxx
soit par téléphone au numéro suivant : 01 42 33 81 03.
Fait à………………. (Lieu), le (Date)
En deux exemplaires
Signature du bénéficiaire ou son représentant légal
Signature et cachet de la structure Représentée par en qualité de
LISTE DES ANNEXES
– Annexe 1 : Coupon de rétractation
– Annexe 2 : Xxxxx prestataire gratuit
– Annexe 3 : Planification des soins
– Annexe 4 : Articles du code de la consommation : L 221-10, 221-18, 221-20 à 221-24
L 242-4
L 221-25 à 221-28
– Annexe 5 : Notification de prise en charge
– Annexe 6 : Avenant au contrat
ANNEXE 1
COUPON DE RETRACTATION
ANNULATION DE LA DEMANDE DE PREST XXXXX
Article L221-18 à L221-28 du code de la consommation
Si vous souhaitez annuler votre demande de prestation, vous pouvez utiliser le formulaire détachable ci-contre.
Conditions d’annulation :
- compléter et signer le formulaire ci-dessous,
- l'envoyer par lettre recommandée avec accusé de réception (sauf notification électronique ou télécopie) à l'adresse suivante :
à l'attention du service d'accompagnement à domicile – Pôle Bien Vieillir à Domicile 00, xxxxxx xxx xxxx – XX 00000
74007 ANNECY Cedex 07
- l'expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du jour de la commande ou, si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant
✂
COUPON DE RETRACTATION A RENVOYER DANS LES 14 JOURS
Je soussigné(e), Mme, Mr, déclare annuler la commande ci-après, conformément aux articles L. 221-21 et L.221-22 du code la consommation :
Nature du bien ou du service commandé : prestation de service d'aide à domicile
Date de la commande :
Nom du bénéficiaire :
Adresse du bénéficiaire :
Fait à……………………, le……………………….
Signature du bénéficiaire :
ANNEXE 2 :
DEVIS PRESTATAIRE GRATUIT N°1
Date d’établissement du devis :
Validité du devis : 1 mois (sous réserve de la confirmation des tarifs réglementaires en vigueur)
➢ Identification
Le Centre Intercommunal d'Action Sociale du Grand Annecy dont le siège social est situé 00 xxxxxx xxx Xxxx x Xxxxxx ayant obtenu pour son service d'accompagnement à domicile l’autorisation par arrêté n° 17-03613 délivré en date du 27 juin 2017 par le Conseil Départemental de Haute-Savoie
Devis établi par Nom / Fonction Tél.
N°d'enregistrement du CIAS SIREN : 267 411 072
SIRET : 267 411 072 00239
FINESS du CIAS : 74 000 837 0
FINESS du service d'accompagnement à domicile : 74 000 948 5
Pour
Madame, Monsieur , Xxx / Prénom :
Ou représenté(e) par son représentant légal :
Adresse :
Lieu d’exécution de la prestation (si différent) :
Tél. :
Né(e) le :
Vous avez formulé auprès de notre Service une demande d’intervention à votre domicile destinée à vous accompagner dans votre projet de vie.
Nous avons effectué une évaluation individuelle à votre domicile le …..................................
et, après concertation avec vous-même et vos proches, nous avons établi le présent devis.
➢ Nature de la prestation
Accompagnement et aide dans les actes essentiels de la vie (hors actes de soins) | Accompagnement et aide dans les activités domestiques | Accompagnement et aide dans les activités de la vie sociale et relationnelle |
Aide à la prise des repas □ Aide au lever / aux déplacements □ Aide à l’habillage □ Aide à l’hygiène □ | Entretien courant du logement et du linge □ Courses □ Préparation des repas □ Blanchisserie □ | Démarches administratives □ Accompagnement à l’extérieur □ Présence relationnelle □ |
➢ Réalisation de l’intervention souhaitée
Date de début de l’intervention :
Durée prévisionnelle de l’intervention (si connue) :
Nombre d’heures prévues par semaine :
Fréquence des interventions prévues par semaine :
Plage(s) horaire(s) envisagée(s) (sous condition d’une disponibilité du personnel) :
…………………………………………………………………
La répartition, les horaires et le nombre d’interventions peuvent être modifiés à la demande du bénéficiaire et également à la demande du service dans les cas d’urgence ou en fonction des disponibilités du personnel. Le bénéficiaire est informé par le service des modifications.
➢ Coût horaire estimé de la prestation aide à domicile sans prise en charge
Coût horaire € | Nombre d’heures d’interventions | Total € | |
Coût horaire en semaine (a) | |||
Coût horaire dimanche et jours fériés (b) | |||
Frais divers (à préciser) (c) | |||
Total mensuel à la charge de l’usager (a + b + c) | |||
➢ Participation horaire estimée du bénéficiaire en cas de prise en charge par l’organisme tiers financeur
(Sous réserve de la confirmation des tarifs réglementaires en vigueur et de l’accord du ou des organisme(s) financeur(s) ou d’éventuelles évolutions de leurs tarifs)
Votre participation financière est calculée en fonction de modalités propres à chaque type de financeurs et sous réserve de présentation de vos justifications de ressources.
Tarif horaire € | Nombre d’heures d’interventions / mois | Total € | |
Participation horaire en semaine (a) | |||
Participation horaire dimanche et jours fériés (b) | |||
Frais divers (à préciser) (c) | |||
Total mensuel à la charge de l’usager (a + b + c) | |||
Participation Horaire restant à votre charge €
➢ Coût de la prestation blanchisserie estimé sans prise en charge
Coût | Forfait marquage du linge (1 fois) | Estimation mensuelle | Coût total |
……. €/kg | …….€ | ……..kgs / mois |
➢ Participation estimée en cas de prise en charge par l’organisme tiers financeur (Sous réserve de la confirmation des tarifs réglementaires en vigueur et de l’accord du ou des organisme(s) financeur(s) ou d’éventuelles évolutions de leurs tarifs)
Coût² | Forfait marquage du linge (1 fois) | Estimation mensuelle | Coût total | |
APA2 et aide sociale | 6 kg = 1h | ……. € | …….. h / mois |
Participation restant à votre charge €
Rythme des facturations
Une facture correspondant au nombre d’heures réalisées est envoyée mensuellement. Les factures sont payables à réception à l’ordre de la Trésorerie Municipale.
Le bénéficiaire désirant un nombre d’heures supérieur à la prise en charge, s’engage à régler les heures effectuées, indépendamment de la prise en charge, au tarif plein en vigueur.
• Mode de paiement possible
🞏 Prélèvement automatique
🞏 Chèque bancaire
🞏 CESU préfinancé
🞏 Autres (à préciser) ……………………………………………………………
En cas de rejet du prélèvement ou de non provision du compte bancaire, les frais de rejet seront à payer par le bénéficiaire.
⮚ Documents remis au bénéficiaire
Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu les documents suivants :
🞏 le guide des services du CIAS
🞏 le livret d’accueil (comprenant le règlement de fonctionnement du service et ses annexes, l’organigramme du service, les imprimés types, les fiches pratiques et le questionnaire de satisfaction)
🞏 les tarifs des prestations en vigueur proposées par le Service
🞏 le contrat individuel de prestation d’aide à domicile
Fait à , le en deux exemplaires
Signature du bénéficiaire ou son représentant légal Signature et cachet du Service Précédée de la mention « lu et approuvé » Délégation, qualité et nom (parapher chaque page)
2 6 kg de linge = 1h d’aide à domicile
ANNEXE N°3 PLANIFICATION DES SOINS
1-Nature de l'intervention :
Nous avons effectué une évaluation individuelle chez vous (ou à l’hôpital) et après concertation avec vous-même et vos proches, les soins suivants seront mis en œuvre :
∙Soins dispensés par les aides soignants. | Aide pour la toilette (au lavabo, douche, au lit) et l'habillage. | ⬜ |
Gestion de l'incontinence (protection, étui pénien..) | ⬜ | |
Soins cutanés, de confort et prévention des escarres | ⬜ | |
Prise des constantes | ⬜ | |
Administration et suivi des traitements | ⬜ | |
Soins relationnels | ⬜ |
∙Soins techniques infirmiers | Préparation du pilulier | ⬜ |
Pansements | ⬜ | |
Injections sous cutané, IM... | ⬜ | |
Autres soins techniques infirmiers selon prescription médicale …............................................................... | ⬜ |
2- Durée de la prise en charge :
Votre prise en charge par le service de soins est effective à la réception de l'ordonnance du Médecin traitant ainsi que de l'attestation de votre carte vitale.
La durée des soins est déterminée en fonction des besoins de la personne.
3- Organisation de l'intervention :
Date de début de l’intervention : …………………………………........…
Fréquence des interventions par semaine : …………………………………...........
Plage(s) horaire(s) envisagée(s) : …………………………………...........
Plage horaire Matin | Plage horaire Après midi | Plage horaire soir | |
Lundi | |||
Mardi | |||
Mercredi | |||
Jeudi | |||
Vendredi | |||
Samedi | |||
Dimanche |
4- Horaires d’intervention du service au domicile
La durée de l'intervention sera effectuée en fonction des besoins en soins. Les horaires d'intervention du Service de soins infirmiers à domicile en semaine s'échelonnent comme suit :
- le matin entre 08 h 00 et 11 h 30
- l'après-midi entre 13 h 30 et 16 h 00
- le soir entre 17 h 00 et 19 h 30.
Les week-ends et jours fériés :
- le matin entre 08 h 00 et 11 h 30
- l'après-midi entre 16 h 15 et 18 h 45.
Ces horaires pourront être modifiés en fonction d'aléas tels que : intempéries, absences de personnel…. Vous serez tenus informés de l’éventuelle modification des plages horaires fixées au point 4 du contrat individuel de prestations.
6. Personnel intervenant
Les interventions sont assurées par les infirmiers et aides-soignants du service. A titre dérogatoire et après conventionnement, le SPASAD Expérimental peut faire appel à des infirmiers libéraux, pédicures-podologues, choisis librement par la personne concernée et son entourage.
Le SPASAD Expérimental finance les soins de pédicurie pour les bénéficiaires diabétiques ou ayant un traitement anticoagulant.
Pour les toilettes médicalisées nécessitant l'intervention de deux agents, le SPASAD formera systématiquement un binôme aide soignant/aide à domicile.
L'ensemble de l'équipe soignante est amenée à intervenir sur toutes les situations.
7. Participation financière
Les frais d'intervention concernant les prestations de soins sont pris en charge totalement par les organismes d'assurance maladie. Aucune participation financière n'est demandée aux usagers.
M……………………………………………………..
Ou son représentant…………………………………….
Reconnaît avoir eu connaissance le……………………………
- du livret d'accueil et de la déontologie
- du règlement de fonctionnement du SPASAD Expérimental.
- de la charte des droits et libertés de la personne accueillie et de la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante.
Fait à ………………………, le............………………
Signature du bénéficiaire ou son représentant légal Signature et cachet du service Précédée de la mention « lu et approuvée » Délégation, qualité et nom
ANNEXE N° 4
ARTICLES DU CODE DE LA CONSOMMATION
LES CONTRATS CONCLUS HORS ETABLISSEMENT
Article L.221-10 :
Le professionnel ne peut recevoir aucun paiement ou aucune contrepartie, sous quelque forme que ce soit, de la part du consommateur avant l'expiration d'un délai de sept jours à compter de la conclusion du contrat hors établissement.
Toutefois, ne sont pas soumis aux dispositions du premier alinéa :
1° La souscription à domicile d'un abonnement à une publication quotidienne et assimilée, au sens de l'article 39 bis du code général des impôts ;
2° Les contrats à exécution successive, conclus dans les conditions prévues au présent chapitre et proposés par un organisme agréé ou relevant d'une décision de l'autorité administrative, ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l'article L. 7231-1 du code du travail ;
3° Les contrats conclus au cours de réunions organisées par le vendeur à son domicile ou au domicile d'un consommateur ayant préalablement et expressément accepté que cette opération se déroule à son domicile ;
4° Les contrats ayant pour objet des travaux d'entretien ou de réparation à réaliser en urgence au domicile du consommateur et expressément sollicités par lui, dans la limite des pièces de rechange et travaux strictement nécessaires pour répondre à l'urgence. Pour les contrats mentionnés aux 1° et 2°, le consommateur dispose d'un droit de résiliation du contrat à tout moment et sans préavis, frais ou indemnité et d'un droit au remboursement, dans un délai de quinze jours, des sommes versées au prorata de la durée du contrat restant à courir.
Article L221-18 : Le consommateur dispose d'un délai de quatorze jours pour exercer son droit de rétractation d'un contrat conclu à distance, à la suite d'un démarchage téléphonique ou hors établissement, sans avoir à motiver sa décision ni à supporter d'autres coûts que ceux prévus aux articles L. 221-23 à L. 221-25.
Le délai mentionné au premier alinéa court à compter du jour :
2° De la réception du bien par le consommateur ou un tiers, autre que le transporteur, désigné par lui, pour les contrats de vente de biens. Pour les contrats conclus hors établissement, le consommateur peut exercer son droit de rétractation à compter de la conclusion du contrat.
Dans le cas d'une commande portant sur plusieurs biens livrés séparément ou dans le cas d'une commande d'un bien composé de lots ou de pièces multiples dont la livraison est échelonnée sur une période définie, le délai court à compter de la réception du dernier bien ou lot ou de la dernière pièce.
Pour les contrats prévoyant la livraison régulière de biens pendant une période définie, le délai court à compter de la réception du premier bien
Article L221-20 : Lorsque les informations relatives au droit de rétractation n'ont pas été fournies au consommateur dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 221-5, le délai de rétractation est prolongé de douze mois à compter de l'expiration du délai de rétractation initial, déterminé conformément à l'article L. 221-18.
Toutefois, lorsque la fourniture de ces informations intervient pendant cette prolongation, le délai de rétractation expire au terme d'une période de quatorze jours à compter du jour où le consommateur a reçu ces informations.
Article L221-21 : Le consommateur exerce son droit de rétractation en informant le professionnel de sa décision de se rétracter par l'envoi, avant l'expiration du délai prévu à l'article L. 221-18, du formulaire de rétractation mentionné au 2° de l'article L. 221-5 ou de toute autre déclaration, dénuée d'ambiguïté, exprimant sa volonté de se rétracter.
Le professionnel peut également permettre au consommateur de remplir et de transmettre en ligne, sur son site internet, le formulaire ou la déclaration prévus au premier alinéa. Dans cette hypothèse, le professionnel communique, sans délai, au consommateur un accusé de réception de la rétractation sur un support durable.
Article L221-22 : La charge de la preuve de l'exercice du droit de rétractation dans les conditions prévues à l'article L. 221-21 pèse sur le consommateur
Article L221-23 :.Le consommateur renvoie ou restitue les biens au professionnel ou à une personne désignée par ce dernier, sans retard excessif et, au plus tard, dans les quatorze jours suivant la communication de sa décision de se rétracter conformément à l'article L. 221-21, à moins que le professionnel ne propose de récupérer lui-même ces biens.
Le consommateur ne supporte que les coûts directs de renvoi des biens, sauf si le professionnel accepte de les prendre à sa charge ou s'il a omis d'informer le consommateur que ces coûts sont à sa charge. Néanmoins, pour les contrats conclus hors établissement, lorsque les biens sont livrés au domicile du consommateur au moment de la conclusion du contrat, le professionnel récupère les biens à ses frais s'ils ne peuvent pas être renvoyés normalement par voie postale en raison de leur nature.
Article L.221-24 : Lorsque le droit de rétractation est exercé, le professionnel rembourse le consommateur de la totalité des sommes versées, y compris les frais de livraison, sans retard injustifié et au plus tard dans les quatorze jours à compter de la date à laquelle il est informé de la décision du consommateur de se rétracter.
Pour les contrats de vente de biens, à moins qu'il ne propose de récupérer lui-même les biens, le professionnel peut différer le remboursement jusqu'à récupération des biens ou jusqu'à ce que le consommateur ait fourni une preuve de l'expédition de ces biens, la date retenue étant celle du premier de ces faits.
Le professionnel effectue ce remboursement en utilisant le même moyen de paiement que celui utilisé par le consommateur pour la transaction initiale, sauf accord exprès du consommateur pour qu'il utilise un autre moyen de paiement et dans la mesure où le remboursement n'occasionne pas de frais pour le consommateur.
Le professionnel n'est pas tenu de rembourser les frais supplémentaires si le consommateur a expressément choisi un mode de livraison plus coûteux que le mode de livraison standard proposé par le professionnel.
Article L.242-4 : Lorsque le professionnel n'a pas remboursé les sommes versées par le consommateur, les sommes dues sont de plein droit majorée du taux d'intérêt légal si le remboursement intervient au plus tard dix jours après l'expiration des délais fixés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 221-24, de 5 % si le retard est compris entre dix et vingt jours, de 10 % si le retard est compris entre vingt et trente jours, de 20 % si le retard est compris entre trente et soixante jours, de 50 % entre soixante et quatre-vingt-dix jours et de cinq points supplémentaires par nouveau mois de retard jusqu'à concurrence du prix du produit, puis du taux d'intérêt légal.
Article L221-25 : Si le consommateur souhaite que l'exécution d'une prestation de services ou d'un contrat mentionné au premier alinéa de l'article L. 221-4 commence avant la fin du délai de rétractation mentionné à l'article L. 221-18, le professionnel recueille sa demande expresse par tout moyen pour les contrats conclus à distance et sur papier ou sur support durable pour les contrats conclus hors établissement.
Le consommateur qui a exercé son droit de rétractation d'un contrat de prestation de services ou d'un contrat mentionné au premier alinéa de l'article L. 221-4 dont l'exécution a commencé, à sa demande expresse, avant la fin du délai de rétractation verse au professionnel un montant correspondant au service fourni jusqu'à la communication de sa décision de se rétracter ; ce montant est proportionné au prix total de la prestation convenue dans le contrat. Si le prix total est excessif, le montant approprié est calculé sur la base de la valeur marchande de ce qui a été fourni.
Aucune somme n'est due par le consommateur ayant exercé son droit de rétractation si sa demande expresse n'a pas été recueillie en application du premier alinéa ou si le professionnel n'a pas respecté l'obligation d'information prévue au 4° de l'article L. 221-5.
Article L221-26 : Le consommateur qui a exercé son droit de rétractation d'un contrat de fourniture de contenu numérique non fourni sur un support matériel n'est redevable d'aucune somme si :
1° Le professionnel n'a pas recueilli son accord préalable exprès pour l'exécution du contrat avant la fin du délai de rétractation ainsi que la preuve de son renoncement à son droit de rétractation ; 2° Le contrat ne reprend pas les mentions prévues au deuxième alinéa des articles L. 221-9 et L. 221-13.
Article L.221-27 : L'exercice du droit de rétractation met fin à l'obligation des parties soit d'exécuter le contrat à distance ou le contrat hors établissement, soit de le conclure lorsque le consommateur a fait une offre.
L'exercice du droit de rétractation d'un contrat principal à distance ou hors établissement met automatiquement fin à tout contrat accessoire, sans frais pour le consommateur autres que ceux prévus aux articles L. 221-23 à L. 221-25.
Article L221-28 : Le droit de rétractation ne peut être exercé pour les contrats :
1° De fourniture de services pleinement exécutés avant la fin du délai de rétractation et dont l'exécution a commencé après accord préalable exprès du consommateur et renoncement exprès à son droit de rétractation ;
2° De fourniture de biens ou de services dont le prix dépend de fluctuations sur le marché financier échappant au contrôle du professionnel et susceptibles de se produire pendant le délai de rétractation ;
3° De fourniture de biens confectionnés selon les spécifications du consommateur ou nettement personnalisés ;
4° De fourniture de biens susceptibles de se détériorer ou de se périmer rapidement ;
5° De fourniture de biens qui ont été descellés par le consommateur après la livraison et qui ne peuvent être renvoyés pour des raisons d'hygiène ou de protection de la santé ;
6° De fourniture de biens qui, après avoir été livrés et de par leur nature, sont mélangés de manière indissociable avec d'autres articles ;
7° De fourniture de boissons alcoolisées dont la livraison est différée au-delà de trente jours et dont la valeur convenue à la conclusion du contrat dépend de fluctuations sur le marché échappant au contrôle du professionnel ;
8° De travaux d'entretien ou de réparation à réaliser en urgence au domicile du consommateur et expressément sollicités par lui, dans la limite des pièces de rechange et travaux strictement nécessaires pour répondre à l'urgence ;
9° De fourniture d'enregistrements audio ou vidéo ou de logiciels informatiques lorsqu'ils ont été descellés par le consommateur après la livraison ;
10° De fourniture d'un journal, d'un périodique ou d'un magazine, sauf pour les contrats
d'abonnement à ces publications ;
11° Conclus lors d'une enchère publique ;
12° De prestations de services d'hébergement, autres que d'hébergement résidentiel, de services de transport de biens, de locations de voitures, de restauration ou d'activités de loisirs qui doivent être fournis à une date ou à une période déterminée ;
13° De fourniture d'un contenu numérique non fourni sur un support matériel dont l'exécution a commencé après accord préalable exprès du consommateur et renoncement exprès à son droit de rétractation.
ANNEXE N° 5 NOTIFICATION DE PRISE EN CHARGE
ANNEXE 6 AVENANT AU CONTRAT
"Avenant n° au contrat individuel de prestation
signé en date du ….../….../ "
D’UNE PART :
Le Centre Intercommunal d’Action Sociale (CIAS) du Grand Annecy , ci-après dénommé
« Service »
Nom du référent à contacter en cas de besoin :……………………………………
ET D’AUTRE PART :
Madame, Monsieur, ci-après dénommé « bénéficiaire »
Nom/Prénom : ………………………………………………..
Domicile : ……………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………
Ou représenté(e) par son représentant légal :……………………………………………..
• Avenant à un ancien article
L'article est modifié comme suit :
Ancien article ….......... : « »
Nouvel article …...........: « »
• Nouvel article
Il est ajouté l'article au contrat
« ……………………………………………………………………………………………… » L'ensemble des autres articles est inchangé.
Fait à ………………., le en deux exemplaires
Signature du bénéficiaire ou son représentant légal Signature et cachet du Service
Délégation, qualité et nom