SOUSCRIPTEUR - PERSONNE PHYSIQUE

BULLETIN DE SOUSCRIPTION

Contrat de capitalisation de type multisupports, exprimé en euros et/ou en unités de compte

Code Produit n°1129 - À compter du 1er Janvier 2017

(Nu-propriétaire dans le cadre d’une souscription en démembrement)

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom : .............................................................................................................

Prénom(s) : ....................................................................................................

Nom de naissance : ......................................................................................

Né(e) le : (jour/mois/année)

À : Dépt :

Nationalité : ..................................................................................................

(en cas de nationalités multiples, les renseigner)

Adresse : N°/Voie : .......................................................................................

........................................................................................................................ Code Postal : Ville : .............................................................

Téléphone domicile : Téléphone portable :

CO-SOUSCRIPTEUR - PERSONNE PHYSIQUE

(Usufruitier (uniquement co-souscripteur)

dans le cadre d’une souscription en démembrement)

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom : .............................................................................................................

Prénom(s) : ....................................................................................................

Nom de naissance : ......................................................................................

Né(e) le : (jour/mois/année)

À : Dépt :

Nationalité : ..................................................................................................

(en cas de nationalités multiples, les renseigner)

Adresse : N°/Voie : .......................................................................................

Téléphone domicile : Téléphone portable :

Adresse e-mail : ............................................................................................

Profession (si retraité ou inactif, ancienne profession exercée) :

............................................................................................... + CSP* :

Adresse e-mail : ............................................................................................

Profession (si retraité ou inactif, ancienne profession exercée) :

............................................................................................... + CSP* :

*Voir la liste des CSP ci-dessous.

Seuls les époux mariés sous un régime de communauté peuvent co-souscrire en pleine propriété un contrat de capitalisation.

Joindre une copie du livret de famille ou contrat de mariage.

SITUATION DE FAMILLE

Célibataire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Marié(e) sous le régime de : Commauté

Séparation de biens

Nom et prénom de l’époux (ou épouse, suivi du nom de naissance) :

........................................................................................................................

PIÈCE D’IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR

Pièce : Carte d’identité (recto/verso) Passeport (3 pages)

Permis de conduire Carte de séjour

Joindre la photocopie du recto et du verso de la pièce d’identité en cours de validité, nature, numéro du document et date de fin de validité :

........................................................................................................................

PIÈCE D’IDENTITÉ DU CO-SOUSCRIPTEUR

Pièce : Carte d’identité (recto/verso) Passeport (3 pages)

Permis de conduire Carte de séjour

Joindre la photocopie du recto et du verso de la pièce d’identité en cours de validité, nature, numéro du document et date de fin de validité :

.......................................................................................................................

11	Agriculteurs sur petite exploitation	00	Xxxxxx, religieux	67	Ouvriers non qualifiés de type industriel
12	Agriculteurs sur moyenne exploitation	45	Professions intermédiaires administratives	68	Ouvriers non qualifiés de type artisanal
13	Agriculteurs sur grande exploitation		de la fonction publique	69	Ouvriers agricoles
21	Artisans	46	Professions intermédiaires administratives	71	Anciens agriculteurs exploitants
22	Commerçants et assimilés		et commerciales des entreprises	72	Anciens artisans, commerçants, chef d’entreprise
23	Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus	47	Techniciens	74	Anciens cadres
31	Professions libérales	48	Contremaîtres, agents de maîtrise	75	Anciennes professions intermédiaires
33	Cadres de la fonction publique	52	Employés civils et agents de service de la	77	Anciens employés
34	Professeurs, professions scientifiques		fonction publique	78	Anciens ouvriers
35	Professions de l’information, des arts et	53	Policiers et militaires	81	Chômeurs n’ayant jamais travaillé
	des spectacles	54	Employés administratifs d’entreprise	83	Militaire du contingent
37	Cadres administratifs et commerciaux	55	Employés de commerce	84	Élèves, étudiants
	d’entreprise	56	Personnels des services directs aux particuliers	85	Personnes diverses sans activité
38	Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise	62	Ouvriers qualifiés de type industriel		professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)
42	Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés	63	Ouvriers qualifiés de type artisanal	86	Personnes diverses sans activité
43	Professions intermédiaires de la santé et	64	Chauffeurs		professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)
	du travail social	65	Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage

LISTE DES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES DÉTAILLÉES Niveau 3 (Source: INSEE)

SOUSCRIPTEUR - PERSONNE MORALE

Nom de la Société : ....................................................................................... Raison sociale : .............................................................................................

Adresse : N°/Voie : .........................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

Code Postal :

N° SIRET (à renseigner obligatoirement) : ..................................................

Nom du représentant : ..................................................................................

Ville : ...............................................................................................................

N° SIREN (à renseigner obligatoirement) : .................................................

Prénom du représentant : ............................................................................

Agissant en qualité de : .................................................................................................................................................................................................................

Téléphone domicile : Adresse e-mail : ............................................................................................

À renseigner obligatoirement

Option fiscale : IR IS Autre ........................................................................

Rappel : pour un Souscripteur Personne Morale, merci de :

- compléter et signer l’avenant aux Conditions Générales,

- joindre un extrait Kbis de moins de 3 mois, les statuts,

- joindre une copie de la carte d’identité du signataire habilité à engager la Société

- joindre une copie des pouvoirs accordés au signataire habilité à engager la Société ainsi que du représentant légal,

- joindre la fiche de renseignements confidentiels.

- pour les associations, statuts certifiés conformes par le représentant légal, ou copie du récipissé de la déclaration de préfecture,

- pour les associations reconnues d’utilité publique, copie de la parution du décret au JO.

VERSEMENT(S) VERSEMENT INITIAL :

J’effectue un versement initial (1) d’un montant de € (minimum 7 500 € - frais d’entrée compris).

(1) Ce montant correspond au total des versements bruts, effectués sur le contrat les huit premières années (connu à la signature du bulletin de souscription).

Par chèque émanant d’un établissement français n°......................................................................... de la Banque .................................................................

libellé à l’ordre de SPIRICA. (Pour un chèque de banque ou de notaire, joindre l’avis d’opéré ou le bordereau d’accompagnement.)

Je pourrai à tout moment effectuer des versements libres complémentaires d’un montant minimum de 7 500 €, frais d’entrée compris, selon les dispositions contractuelles.

Les frais prélevés lors du versement initial sont égaux à % de leur montant (dans la limite de 4,50 % maximum).

VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS :

J’opte pour des versements libres programmés d’un montant de € (frais d’entrée compris). (Je complète et je signe le mandat de prélèvement accompagné de mon relevé d’identité bancaire /IBAN).

Par : Mois (minimum 150€) Trimestre (minimum 150€) À compter de / (mois/année)

Soit un montant annuel de €.

Les versements libres programmés seront prélevés sur mon compte bancaire le 10 du mois selon la périodicité choisie, si ma demande est reçue par l’Assureur avant le 15 du mois précédent. Sinon le prélèvement sera reporté au mois suivant.

Les frais prélevés lors de chaque versement libre programmé sont égaux à % de leur montant (dans la limite de 4,50 % maximum).

RÉPARTITION DE L’ÉPARGNE DISPONIBLE

CHOIX DES SUPPORTS FINANCIERS INVESTIS EN GESTION LIBRE

Les versements seront repartis de la façon suivante (minimum 150 € par support).

Les versements libres programmés sont accessibles dans le cadre de la Gestion Libre avec un minimum par support de 150 €.

Supports financiers	Codes ISIN (à renseigner obligatoirement)	Versement Initial (en %)	Versements libres programmés (en %)
Fonds Euro Général	-	......................................................	......................................................
Fonds EuroSélection # 2.1	-	......................................................	......................................................
Fonds EuroSélection Différé 2	-	......................................................	......................................................
................................................................................	.......................................	......................................................	......................................................
................................................................................	.......................................	......................................................	......................................................
................................................................................	.......................................	......................................................	......................................................
................................................................................	.......................................	......................................................	......................................................
................................................................................	.......................................	......................................................	......................................................
................................................................................	.......................................	......................................................	......................................................
................................................................................	......................................	.....................................................	.....................................................
TOTAL ÉPARGNE INVESTIE EN GESTION LIBRE (T1)		........................0..,..0..0........................	.........................0..,.0...0.......................

RÉPARTITION DE L’ÉPARGNE DISPONIBLE (SUITE)

CHOIX DU/DES PROFIL(S) DE GESTION PILOTÉE

Les versements seront répartis de la façon suivante (5 000 euros par profil de gestion pilotée pour le versement initial).

Profil(s) de gestion pilotée	Versement initial (en %)
Profil International Flexible 60	......................................................
Profil Europe 70	......................................................
Profil International Flexible 100	......................................................
Profil Europe 100	......................................................
Profil International Flexible 30	.....................................................
TOTAL ÉPARGNE INVESTIE EN PROFIL(S) DE GESTION PILOTÉE (T2)	........................0..,..0..0........................
TOTAL RÉPARTITION DE L’ÉPARGNE (T1+T2)	100 %

Conformément aux Conditions Générales, pendant le délai de renonciation, la part de votre versement initial adossée à des unités de compte est investie sur le Fonds Euro Général (uniquement pour les personnes physiques, l’investissement se faisant immédiatement sur les supports demandés pour les personnes morales).

Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe Financière des Conditions Générales.

r Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports sélectionnés (Annexe Financière des Conditions Générales, prospectus et notices d’information des supports). Les documents d’information financière au titre de l’ensemble des Unités de Compte (prospectus simplifié ou document d’information clé pour l’investisseur) sont disponibles sur simple demande auprès de mon Conseiller, sur le site Internet des sociétés de gestion ou via le site Internet xxx.xxx-xxxxxx.xxx .

Je déclare avoir été informé que je prends à ma charge les variations de valeurs des supports que j’ai souscrits.

Je reconnais également avoir pris connaissance des caractéristiques principales du contrat et de ses différentes options d’investissement exposées dans le Document d’Informations Clés et les Documents d’Informations Spécifiques qui m’ont été préalablement remis par mon Conseiller dans le cadre du Règlement européen sur les documents d’informations clés relatifs aux produits d’investissement packagés de détail et fondés sur l’assurance, documents disponibles sur le site de l’Assureur.

Fait à ........................................................................

(date de signature de la souscription)

SIGNATURE DE PRISE DE CONNAISSANCE DES CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DU CONTRAT ET DES OPTIONS D’INVESTISSEMENT

Signature du Co-Souscripteur

précédée de la mention « lu et approuvé »

Signature du Souscripteur

précédée de la mention « lu et approuvé »

VALEURS DE RACHAT SUR LES FONDS EN EUROS (uniquement en cas d’investissement sur les fonds en euros*)

Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l’ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Si Vous n’avez pas retenu les fonds en euros dans votre investissement initial, cette information est sans objet.

Je remplis les valeurs de rachat dans le tableau ci-dessous.

Je joins au bulletin de souscription l’annexe relative aux valeurs de rachat.

Année	1	2	3	4	5	6	7	8
Montant cumulé des versements bruts	..............0..,..0..0... €	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1
Montant cumulé des versements bruts sur le(s) fonds en euros	..............0..,..0..0... €	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1	Idem Année 1
Valeur de rachat minimale personnalisée sur le(s) fonds en euros	..............0..,..0..0... €	...........0..,.0...0... €	...........0...,.0...0.. €	............0..,..0..0.. €	...........0..,.0...0... €	...........0..,.0...0... €	...........0...,.0..0... €	...........0..,..0..0... €

*Uniquement pour les personnes physiques.

DURÉE DU CONTRAT

La durée du contrat est de ans (minimum 8 ans et maximum 40 ans).

OPTIONS DE GESTION

J’opte pour la ou les option(s) de gestion suivante(s) et détaille les modalités de mise en place sur l’avenant « Options de gestion » aux Conditions Générales joint :

Investissement progressif Sécurisation des plus-values Stop Loss Relatif Réallocation automatique

Les conditions d’accès à ces options sont définies aux Conditions Générales.

En cas de co-souscription, les Souscripteurs déclarent être bien informés que l’ensemble des opérations (rachats, arbitrages...) liées à ce contrat est soumis à leur co-signature.

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat PRIVATE CAPI référencées CG1129 - 01/01/2017 et de ses Annexes, et notamment de mon droit à renonciation. Je reconnais être parfaitement informé du fait que la fiscalité applicable au contrat de capitalisation PRIVATE CAPI, ainsi que les avantages qui en résultent, sont susceptibles de varier dans le temps.

Je peux renoncer à la souscription du contrat de capitalisation pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin de souscription, date à laquelle j’ai été informé de la souscription de mon contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à SPIRICA - 00-00 xxx xx xx Xxxxxxxxxx - 00000 XXXXX XXXXX 00. Elle peut être faite selon le modèle présenté en Annexe II des Conditions Générales.

Fait à ..........................................................................................................................................................................................................................................

Le (date de signature de la souscription)

SIGNATURE DU BULLETIN DE SOUSCRIPTION

Signature du Co-Souscripteur

précédée de la mention « lu et approuvé »

Signature du Souscripteur

précédée de la mention « lu et approuvé »

Vous recevrez les conditions particulières de votre contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du bulletin de souscription. Si Vous ne les recevez pas dans ce délai, Vous devez avertir Spirica par lettre recommandée avec accusé de réception. Les informations recueillies font l’objet de la part de Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, Vous disposez d’un droit d’accès de rectification, d’opposition et de suppression des données collectées Vous concernant qui s’exercent par courrier postal auprès de Spirica - 00-00 xxx xx xx Xxxxxxxxxx, 00000 Xxxxx Xxxxx 00 ou par courrier électronique à xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxx@xxxxxxx.xx, accompagné d’une copie d’un titre d’identité.

Référence Conseiller :

Nom, prénom : ................................................................................................

..........................................................................................................................

Signature et Cachet :

Le contrat PRIVATE CAPI est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l’activité est réglementée par les articles L 511-1 et suivants du Code des Assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l’Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 0, xxx Xxxxx-Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx. Ce registre est librement accessible au public sur le site xxx.xxxxx.x x. En application des dispositions de l’article R 520-1 du Code des Assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance Vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d’intermédiation en assurance. Conformément à l’article L 310-12 du Code des Assurances, l’intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 00, xxx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx.

Observations : ...........................................................................................................................................................................................................................................

Spirica - Société d’assurance sur la vie Siège social : 00-00 xxx xx xx Xxxxxxxxxx - 00000 XXXXX Société anonyme au capital de 000 000 000 euros, Immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 487 739 963 Entreprise régie par le code des assurances

Nortia - Société de Courtage d’Assurance

et Courtier en Opérations de Banque et en Services de Paiement

Siège social : 000 Xxxxxx Xx Xxxxx - XX 00000 - 00000 XXXXXXX Xxxxx 0 SAS au capital de 2 000 000 euros

Immatriculée au RCS Lille Métropole 398 621 102 000 43

Immatriculée sous le n° ORIAS 07 001 890 (site internet : www. xxxxx.xx)

Les informations relatives au traitement des réclamations sont disponibles sur simple demande ou à cette adresse : xxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxx.xxx x

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