SERVICE MISSIONS TEMPORAIRES

DEMANDE DE MISE A DISPOSITION DE PERSONNEL – PRESTATION PORTAGE SALARIAL

date de la demande : ………………………………………………………………..

SERVICE MISSIONS TEMPORAIRES

Collectivité (dénomination)
CP : 01	VILLE :
Nombre d’habitants		Nombre d’agents
Nom du contact
Fonction
Téléphone
E mail

LA MISSION : DUREE DU CONTRAT

	CONTRAT INITIAL (1er contrat)	Du :…………………………………………. Au :……………………………………………………….
	Renouvellement	Du :…………………………………………. Au :………………………………………………………..

LA MISSION : POSTE DE TRAVAIL UNE FICHE DE POSTE OU UN RECAPITULATIF DETAILLE DES FONCTIONS EST A JOINDRE OBLIGATOIREMENT

Filière
Fonctions, activités principales (joindre une fiche de poste)
Dénomination du poste occupé par l’agent
Affectation (service, lieu travail)
Grade
Catégorie	Echelon	Indice Brut	Indice Majoré

LA MISSION : CONDITIONS DE TRAVAIL : nombre d’heures hebdomadaires :……………………………………………….

LUNDI	De…………………………. à………………………………… et de ………………………… à………………………..………………..
MARDI	De…………………………. à………………………………… et de ………………………… à………………………..………………..
MERCREDI	De…………………………. à………………………………… et de ………………………… à………………………..………………..
JEUDI	De…………………………. à………………………………… et de ………………………… à………………………..………………..
VENDREDI	De…………………………. à………………………………… et de ………………………… à………………………..………………..
SAMEDI	De…………………………. à………………………………… et de ………………………… à………………………..………………..

Logiciels utilisés :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Risques éventuels du poste de travail (travail en hauteur, conduite de véhicules)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Habilitations, diplômes spécifiques nécessaires :………………………………………………………………………………………………

LA MISSION : MOTIF DU RECRUTEMENT (selon l’article 25 de la loi du 26 janvier 1984 modifiée)

Références réglementaires	Motif du contrat	Durée	CASE A COCHER
Art 3-1° (besoin non permanent)	Accroissement temporaire d’activité (joindre la délibération)	durée maximale de 12 mois pendant une même période de 18 mois consécutifs
Art 3-2° (besoin non permanent)	Accroissement saisonnier d’activité (joindre la délibération)	durée maximale de 6 mois pendant une même période de 12 mois consécutif
Art 3-1 (besoin non permanent)	Remplacement temporaire de fonctionnaires indisponible ou d’agents contractuels de droit public Temps partiel Congés annuels Congé maladie ordinaire Congé longue maladie (3 ans) Congé maladie longue durée (5 ans) Congé maternité Congé parental Congé de présence parentale Congé de solidarité familiale Autre	Durée de l’absence de l’agent
Art 3-2 (besoin permanent)	Vacance temporaire d’un emploi dans l’attente du recrutement d’un fonctionnaire	durée 1 an maximum renouvelable 1 fois si la procédure de recrutement n’a pas abouti dans la limite d’une durée totale de 2 ans

L’AGENT : NOM :………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………….

Adresse :

Tel :

La demande pourra être traitée uniquement si l’autorité territoriale s’engage à :

- Transmettre par mail sans délai au centre de gestion la délibération autorisant la collectivité à faire appel au service de missions temporaires

ainsi que la convention d’adhésion

- Confier au service missions temporaires du centre de gestion le recrutement (et donc à ne pas recruter directement l’agent proposé)

- Avertir au plus tôt le service missions temporaires de toute modification éventuelle des formalités d’exécution de la mission ainsi qu’en cas d’absence ou tout autre évènement lié à l’agent

- S’acquitter de la facture correspondante à cette mission, selon les modalités définies dans la convention

Date : Signature et cachet

Xxxxxx xx Xxxxxxx xx xx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xx x’Xxx - 000 Xxxxxx xx Xxxxxxxx – 00000 XXXXXXXX xxx.xxx00.xx - Téléphone : 00 00 00 00 00 – service missions temporaires : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx00.xx – Téléphone : 00 00 00 00 00