Code Apporteur :

Code Apporteur :

Assurance des Responsabilités des Techniciens de la Construction

Date d’effet : ………………………….. Échéance du contrat : ………………..

Fractionnement demandé :

Annuel

Semestriel

Trimestriel

1 - Votre identité

Nom ou raison sociale : ……………………………………….…………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………..

Code postal : ………… Commune : …………………………… Téléphone : ………………………

Adresse Mail : ……………………………………………………………………………………………...

Code APE : ………………………… N°de SIREN (ou SIRET) : ……………………………………...

Mode d’exercice de la profession

à titre individuel :	Oui	Non
Sous forme de société : Effectif	Oui	Non - Si oui , quel type de société (SARL, SA) : …………..

Effectif de l’entreprise : ……………….. dont Responsable(s) technique(s)

Date de début de l’exercice de l’activité ou de la création de votre société

Quelle est la date de début de votre activité ou de création de votre société ? ………………...

Si la date remonte à moins d’un an, quelle est votre expérience dans le métier en tant que salarié : Ans

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

Identité du ou des responsables techniques – type de diplômes

Nom – Prénom Diplôme Nombre d’années d’exercice dans la profession Spécialité

Joindre impérativement le curriculum vitae de chaque responsable technique.

Agréments – Adhésions professionnelles - Qualifications

Êtes-vous titulaire d’un agrément (ex. : SRU, SPS, Bâtiments de France...) ?

Oui

Non

Nature de cet agrément : ………………………………………………………………………………….

Fournir copie du certificat d’agrément.

Adhérez-vous à un syndicat ou à une organisation professionnelle ?

Oui

Non

Nature : ……………………………………... Numéro d’adhérent : …………………………………….

Etes-vous titulaire de qualification(s) professionnelle(s) (ex :OPQAI, OPQIBI, OPQTECC)?

Oui

Non

Nature : ……………………………………... Référence : ……………………………………………….

Fournir la copie du certificat de qualification correspondant.

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

Agissez-vous en qualité de :

2 - Votre qualité

Complétez le tableau ci-dessous, répertoriant les grandes familles de concepteurs, et reportez- vous ensuite à la rubrique correspondante.

Activité	Cochez		Rubrique	Divers	Part du CA total (en %)
	Oui	Non
Maître d’œuvre			3.1	-
Architecte				Inscrit au tableau de l’ordre de ………………………. Depuis le ……………………….…. Sous le numéro :……………..……………
Agréé en architecture
Bureau d’études techniques			3.2	-
Géomètre expert			3.3	Inscrit au tableau de l’ordre de ………………………. Depuis le ……………………….…. Sous le numéro :……………..……………
Coordonnateur SPS			3.4	Indiquez le niveau d’agrément : ………………………………………
Ordonnancement Pilotage Coordination OPC				-
Economiste de la construction – Métreur vérificateur				-
Architecte d’intérieur			3.5	-
Diagnostic bâtiment			3.6	-
Expert bâtiment			3.7	-
Maître d’ouvrage délégué Assistant à maître d’ouvrage Conduite d’opérations			3.8	-
Contrôleur technique			3.9	Référence de l’agrément : …………………………………...
Autre(s) (1)				Précisez : …………….……………. ………………………….…………… ………………………….…………… ………………………….…………… ………………………….…………… …………………………………….…

(1) Joindre une documentation technique complète de présentation de l’activité, accompagnée du modèle d’un contrat type passé avec les clients.

En outre, exercez-vous les activités suivantes ?

* Constructeur de maisons individuelles :	Oui	Non
(au sens de la loi du 19.12.1990 et son décret d’application du 27.11.1991) * Promotion immobilière :	Oui	Non
* Réalisation de marchés de travaux, dits « clefs en main » :	Xxx	Xxx
* Réalisation de marchés en tant que « contractant général » :	Xxx	Xxx

Par contractant général, il faut entendre un technicien qui possède la « double casquette » conception et réalisation d’un ouvrage.

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

3 – Vos activités

3.1. Nature des missions de maîtrise d’œuvre ou d’architecture

Selon le référentiel de la loi « M.O.P. », indiquez dans le tableau ci-dessous la nature des missions de maîtrise d’œuvre que vous exercez.

Éléments de missions de maîtrise d’œuvre	Abréviation	cochez
		Oui	non
Études de diagnostic (opérations de réhabilitation – réutilisation)	DIA
Études d’esquisse	ESQ
Études préliminaires (pour les ouvrages d’infrastructure)	EP
Études d’avant-projet (avant-projet sommaire – avant-projet définitif)	AVP
Études de projet	PRO
Études d’exécution et de synthèse	EXE/VISA
Assistance au maître d’ouvrage pour la passation des contrats de travaux Pour cette mission, compléter également la rubrique 3.8	ACT
Visa des études d’exécution, ou examen de la conformité du projet, et visa de celles faites par l’entrepreneur	VISA
Direction de l’exécution du contrat de travaux	DET
Ordonnancement, pilotage et coordination du chantier	OPC
Assistance au maître d’ouvrage lors des opérations de réception et pendant l’année de garantie de parfait achèvement Pour cette mission, compléter également la rubrique 3.8	AOR
Autres missions – Description de celles-ci :……………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

En outre :

* Exercez-vous une mission de « conduite d’opération » auprès du maître d’ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique ? Oui Non

* Pouvez-vous avoir la qualité de maître d‘ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d’ouvrage ?

Oui Non

Dans l’affirmative, complétez la rubrique 3.8.

* Lors de réalisation, intervenez-vous dans le cadre de groupements d’entreprises Oui Non

- Quelle est la nature de ces groupements ? Groupement conjoint : Oui Non

Groupement solidaire : Oui Non

- Êtes-vous mandataire commun du groupement ? Oui Non

3.2. Nature des missions de bureau d’études techniques

Si vous exercez des missions de BET, précisez les domaines

Domaines d’activités	Cochez
	Oui	Non
Maçonnerie, béton armé et précontraint
Charpentes et structures bois
Charpentes et structures acier
Structures tridimensionnelles
Murs rideaux et éléments verriers incorporés
Étanchéité
Acoustique
Sanitaires, fluides, plomberie, génie climatique
Électricité, génie électrique, courants faibles
Voirie, réseaux divers
Étude de sol, géotechnique
Génie civil
Autres (précisez) ……………………………………………………………………………………………..

B.P 5004 9 place Xxxxxx Xxxxx 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

Etendue de la mission

Accomplissez-vous les niveaux de missions suivantes - Complétez le tableau ci-dessous

Etendue des missions		Cochez
		Oui	Non
Missions complètes	de maîtrise d’œuvre (conception, direction, contrôle général et réception des travaux)
	de BET (conception, suivi et surveillance technique des travaux)
Missions de conception uniquement	missions complètes de conception
	missions partielles de maîtrise d’œuvre de conception
	missions techniques spécialisées
	missions d’études techniques générales de conception pour les spécifications techniques détaillées
Missions de réalisation uniquement	missions complètes de réalisation
	missions limitées à la surveillance technique et à la coordination
	missions limitées à la coordination
	missions d’assistance technique au maître d‘ouvrage pour le contrôle de fonctionnement des équipements
	missions de suivi et surveillance technique

3.3.Nature des missions de bureau d’études techniques

Exercez-vous des missions classiques (études et travaux topographiques fixant les limites des biens fonciers) ? Oui Non

Exercez-vous d’autres missions ? - maîtrise d’œuvre annexe	Oui	Non Nature de celle-ci ……………………………...
- loi CARREZ, loi SRU	Oui	Non
- diagnostic technique : Oui Non Dans quel domaine (ex. : amiante, termites, plomb...) ? - gestion - entremise immobilière (avec autorisation préalable du conseil de l’ordre) : Oui Non

- autre(s) :

Oui

Non Précisez : …………………………………………………

3.4.Mission d’économiste de la construction / métreur vérificateur / OPC Exercez-vous des missions classiques de métrés et calculs des coûts ? Oui Non Exercez-vous d’autres missions ?

- maîtrise d’œuvre annexe Oui Non Nature de celle-ci …………………………………………………...

- diagnostic technique Oui Non dans quel domaine (ex : amiante, termites, plomb… ?) ……………………….

- ordonnancement, pilotage, coordination de chantier (OPC) Oui Non

- coordination SPS : Oui Non

- autre(s) : Oui Non Précisez :

…………………………………………………………………………………..

3.5.Mission d’architecte d’intérieur

En tant qu’architecte d’intérieur, exercez-vous :	Cochez
	Oui	Non
La conception, la direction, le contrôle de travaux de décoration, d’agencement ou d’aménagement de locaux ou de bâtiments ?
La coordination de travaux de même nature ?
La détermination des données économiques des travaux (établissement de quantitatifs ou estimatifs, avant métrés, métrés), vérification des données ?
La passation de marchés globaux de conception, réalisation des travaux avant intervention de sous-traitants pour réaliser l’exécution des travaux ?
Les marchés de fourniture d’éléments de décoration, mobilier d’agencement, sans réalisation de mission portant sur des travaux immobiliers ?
Les travaux d’architecture intérieure dont vous assurez la maîtrise d’œuvre sont-ils susceptibles de comporter la construction, la modification ou l’intervention sur des éléments de structure ou de couverture ?
Dans ces cas, faites-vous appel à un BET extérieur pour effectuer les études de structure
Êtes-vous susceptible d’exécuter vous-même certains travaux ?
Exercez-vous des missions de maîtrise d’œuvre pour la création ou l’extension de bâtiments ? Précisez la nature de ces missions et le CA afférent :……………………………………………..

B.P 5004 9 place Xxxxxx Xxxxx 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

3.6.Mission de diagnostic bâtiment

Dans quel(s) domaine(s) exercez-vous votre activité de diagnostic bâtiment ?

- détection parasites et termites Oui Non

- détection amiante Oui Non

- détection plomb Oui Non

- détection radon Oui Non

- diagnostic technique unique (ordonnance n° 2005-655 du 8-6-2005) Oui Non

- diagnostic des risques naturels et technologiques Oui Non

- diagnostic de performance énergétique Oui Non

- sécurité des installations intérieures de gaz Oui Non

- autre(s) : Oui Non Précisez dans quel(s) domaine(s) …………………………………………………...

-

3.7.Mission d’expert bâtiment

*Quel est votre domaine d’intervention ?

- expertise judiciaire : Xxx Xxx

- expertise amiable pour le compte de sociétés d’assurance Oui Non Précisez le nom de ces sociétés …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

- expertise amiable pour le compte de particuliers Oui Non

(Dans ce cas, joindre la photocopie d’un contrat-type passé avec vos clients).

*Sur quel(s) type(s) d’ouvrage(s) porte(nt) les expertises (bâtiment, génie civil, ouvrages industriels. ) ?

Précisez :………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.8.Mission de maître d’ouvrage délégué / assistant à maître d’ouvrage / conduite d’opérations

1 . Maîtrise d’ouvrage déléguée – mandat du maître d’ouvrage ? Oui Non

Vous pouvez avoir la qualité de maître d’ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d’ouvrage, et vous charger d’une ou plusieurs des attributions suivantes (rayer les mentions inutiles) :

- définition des conditions administratives et techniques de l’ouvrage

- préparation du choix du maître d’œuvre, signature et gestion du contrat de maîtrise d’œuvre

- approbation des avant-projets et accord sur le projet

- préparation du choix de l’entrepreneur, signature et gestion du contrat de travaux

- versement de la rémunération de la mission de maîtrise d’œuvre et des travaux

- réception de l’ouvrage

dans le cadre exclusif de marchés publics ? Oui Non ou d’autres types de marchés ? Oui Non

2 . Assistance à maître d’ouvrage ?

Vous agissez en qualité d’assistant pour des missions différentes de celles décrites aux points 1 et 3. En cette qualité, énumérez la nature des attributions que vous réalisez :………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………… Y a t-il systématiquement l’intervention d’un maître d’œuvre ? Oui Non

3 . Conduite d’opérations ?

Vous pouvez exercer l’une des missions décrites ci-dessous (rayez les mentions inutiles) :

– « conduite d’opération » auprès du maître d’ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique.

– évaluation, programmation et budgétisation d’opérations au stade de la conception et de la réalisation.

3.9.Mission de contrôle technique

Indiquer la référence de votre agrément (Fournir la copie de cet agrément.)

Date de la décision d’agrément : ………………….Date de l’expiration de l’agrément : …………………….

Quel est votre domaine d’agrément (nomenclature) ? ………………………………………………………….

B.P 5004 9 place Xxxxxx Xxxxx 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

4 – Compléments d’informations

Travaux de technique non courante 1)

Pouvez-vous exercer des missions portant sur des travaux de technique non courante ? Oui Non Dans l’affirmative, complétez le tableau ci-dessous :

Ouvrages concernés Procédés ou produits Références des cahiers des charges (à joindre) Honoraires correspondants

(1) La définition des « travaux de technique courante » figure en dernière page de ce questionnaire.

Territorialité des chantiers correspondant aux missions Exercez-vous vos activités uniquement en France ? Oui Non

Dans la négative, indiquez les pays dans lesquels vous pouvez exercer vos missions ………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Nature des ouvrages sur lesquels portent les missions

*Les ouvrages sur lesquels vous exercez vos missions peuvent-ils comporter ?

des salles blanches, ainsi que du process industriel ? Oui Non

*Pouvez-vous intervenir sur des ouvrages industriels spécialisés dans l’agro-alimentaire tels que coopératives agricoles ou viticoles, halls de mareyage, abattoirs, fromageries... ? Oui Non

*Pouvez-vous intervenir sur les ouvrages décrits ci-dessous ? Oui Non Entourez lesquels

• Ouvrages maritimes, lacustres ou fluviaux

• Ouvrages d’infrastructures routières, portuaires, aéroportuaires, héliportua ires, ferroviaires Ouvrages de traitement de résidus urbains, déchets, effluents

• V.R.D., ouvrages piétonniers, parcs de stationnement, réseaux divers

• Canalisations, lignes ou câbles et leurs supports

• Ouvrages de transport, de production, de stockage et de distribution d’énergie Ouvrages de télécommunications, ouvrages sportifs non couverts

Dans tous les cas, joindre les références de ces réalisations.

Coût des ouvrages sur lesquels portent les missions

Vos missions portent-elles sur des ouvrages dont le coût (honoraires compris) excède 3 000 000 e ?

Oui Non

Si oui, joindre la liste des références de ces ouvrages sur les 3 dernières années avec la nature de la mission exercée (plus mention du type d’ouvrage/coût de l’ouvrage/coût de la mission)

Intervenez-vous sur ce type d’ouvrage en qualité de sous-traitant ? Oui Non

5 – Eléments chiffres / assiettes de cotisation

Pour tous les techniciens (quelle que soit l’activité) : montant des HONORAIRES

Montant correspondant à vos missions pour lesquelles vous agissez en tant que locateur d’ouvrage et/ou sous-traitant € HT

Activités données en SOUS-TRAITANCE :

Donnez-vous une part de vos activités en sous-traitance ? Oui Non

Si oui, quel est le pourcentage de sous-traitance ? %

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

6.1.Garanties demandées

6 – Garanties

Garanties	Cochez
	Oui	Non
Responsabilité décennale pour travaux sur ouvrages soumis (garantie conforme à l’obligation légale d’assurance visée par le Code des assurances) – art. 1 Responsabilité de sous-traitant pour travaux sur ouvrages soumis en cas de dommages de nature décennale – art. 2
Responsabilité décennale pour travaux sur ouvrages non soumis – art. 3
Responsabilité avant et après réception en cas d’erreur ou d’omission avec ou sans désordre – art. 5 (y compris mise en conformité des ouvrages avec les règles de l’urbanisme)
Garantie après réception du bon fonctionnement des éléments d’équipement dissociables – art. 6
Responsabilité après réception pour dommages matériels intermédiaires affectant un ouvrage soumis – art. 7
Responsabilité avant ou après réception pour dommages aux existants par répercussion affectant un ouvrage soumis – art. 8
Responsabilité avant ou après réception pour dommages immatériels consécutifs – art. 9
Responsabilité civile pour préjudices causés à autrui – art. 11

Extensions optionnelles RC :

Frais financiers en cas de référé provision – art. 11.3.2

Mission de pilotage/mandataire commun – art. 11.3

6.2.Montants de garantie et de franchise (à l’indice BT 01 égal à 640.00)

Options de montants de garantie
cochez	RC décennale (art. 1, 2 et 3)	Connexes décennale (art. 5, 6, 7, 8, 9)	RC (art. 11)
T1	• Articles 1 et 2 : 1 600 000 € par sinistre • Article 3 : 900 0000 € par sinistre et par année d’assurance	300 000 € par sinistre et par année d’assurance	• Atteinte à l’environnement accidentelle : 400 000 € • par sinistre et 900 000 € par année d’assurance • Autres dommages avant réception : 6 000 000 € par sinistre • Autres dommages avant réception : 1 800 000 € par sinistre et par année d’assurance dont : – matériels : 900 000 € par sinistre et 1 800 000 € par année d’assurance – immatériels : 300 000 € par sinistre et 900 000 € par année d’assurance – • Défense recours : 20 000 € par année d’assurance • Faute inexcusable : 1 000 000 € par victime et par année d’assurance
T2	• Articles 1 et 2 : 1 600 000 € par sinistre • Article 3 : 900 000 € par sinistre et par année d’assurance	600 000 € par sinistre et par année d’assurance
T3	• Articles 1 et 2 : 3 000 000 € par sinistre • Article 3 : 1 800 000 € par sinistre et par année d’assurance	600 000 € par sinistre et par année d’assurance	Les montants figurant ci-dessus sont doublés, à l’exception du montant pour autres dommages avant réception et atteinte à l’environnement accidentelle
Option de franchise
A		1 600 € portés à 8 200 € pour les garanties des articles 5 et 9
B		4 000 € portés à 16 000 € pour les garanties des articles 5 et 9

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

7 – Antécédents du risque

7.1.Etes-vous, ou avez-vous été assuré pour le même risque ? Oui Non

Si oui, complétez le tableau suivant.

Dans tous les cas, fournir la copie du relevé d’informations de l’assureur antérieur.

Type de contrat	Référence	Assureur	Etat du contrat
Responsabilité décennale	N°		En cours Résilié pour le ………….. Résilié par l’assuré par l’assureur Motif : ………………………………………
Responsabilité civile	N°		En cours Résilié pour le ………….. Résilié par l’assuré par l’assureur Motif : ………………………………………
Multirisque	N°		En cours Résilié pour le ………….. Résilié par l’assuré par l’assureur Motif : ………………………………………

Si non, indiquez ci-dessous les références des missions que vous avez débutées avant la date d’effet de ce contrat :

• Références des chantiers sur lesquels ont porté les missions :

o Intitulé/descriptif de chacun d’eux : ………………………………………………………………….

o Date d’ouverture de chacun des chantiers :………………………………………………………..

o Coût total de chaque chantier : ………………………………………………………………………

• Nature des missions : ………………………………………………………………………………………

• Nature et type(s) d’ouvrage(s) objets de la mission : ……………………………………………………

• Montant de vos honoraires pour chacune de ces missions : …………………………………………...

7.2.Sinistralité déclarée sur les 3 dernières années

Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années ? Oui Non

Si oui, indiquez ci-dessous chacune des mises en cause, y compris les réclamations n’ayant pas fait l’objet d’un règlement par l’assureur :

Type de garantie	Année de déclaration	Nature des dommages	Part de responsabilité	Montant des dommages
Responsabilité décennale
Autre responsabilité

Avez-vous connaissance d’autres événements susceptibles d’engager votre responsabilité ?

Oui Non

Si oui, explicitez les faits :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Le souscripteur Date et signature

Précédées de la mention « lu et approuvé »

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx

Mandat d’étude, de placement et de confidentialité

Je soussigné Agissant en qualité de

Donne mandat à PactOffice Carene assurances pour l’étude et dans le cas de mon accord, la mise en place des garanties suivantes :Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l’ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur.

Fait à le Signature et Cachet :

Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans le but de prospection pour les produits distribués par PactOffice Carene assurances en France (assurances, produits financiers et services). Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, - soit en adressant un e-mail à l’adresse : xxxxxxxxxxxx.xx.xxxxxxx@xxxxxx.xx

- soit en adressant un courrier auprès de :

PactOffice Carene assurances

Informatique et Liberté – 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxx – XX 0000 – 00000 Xxxx XXXXX 00 Je m’oppose à toute prospection

J’accepte la prospection par e-mailing

Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de lutte anti-fraude, nous nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les Autorités compétentes conformément à la règlementation en vigueur.

X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 0000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx