Code Apporteur :
Code Apporteur :
Assurance des Responsabilités des Techniciens de la Construction
Date d’effet : ………………………….. Échéance du contrat : ………………..
Fractionnement demandé :
Annuel
Semestriel
Trimestriel
1 - Votre identité
Nom ou raison sociale : ……………………………………….…………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………… Commune : …………………………… Téléphone : ………………………
Adresse Mail : ……………………………………………………………………………………………...
Code APE : ………………………… N°de SIREN (ou SIRET) : ……………………………………...
Mode d’exercice de la profession
à titre individuel : | Oui | Non |
Sous forme de société : Effectif | Oui | Non - Si oui , quel type de société (SARL, SA) : ………….. |
Effectif de l’entreprise : ……………….. dont Responsable(s) technique(s)
Date de début de l’exercice de l’activité ou de la création de votre société
Quelle est la date de début de votre activité ou de création de votre société ? ………………...
Si la date remonte à moins d’un an, quelle est votre expérience dans le métier en tant que salarié : Ans
X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
Identité du ou des responsables techniques – type de diplômes
Nom – Prénom | Diplôme | Nombre d’années d’exercice dans la profession | Spécialité |
Joindre impérativement le curriculum vitae de chaque responsable technique.
Agréments – Adhésions professionnelles - Qualifications
Êtes-vous titulaire d’un agrément (ex. : SRU, SPS, Bâtiments de France...) ?
Oui
Non
Nature de cet agrément : ………………………………………………………………………………….
Fournir copie du certificat d’agrément.
Adhérez-vous à un syndicat ou à une organisation professionnelle ?
Oui
Non
Nature : ……………………………………... Numéro d’adhérent : …………………………………….
Etes-vous titulaire de qualification(s) professionnelle(s) (ex :OPQAI, OPQIBI, OPQTECC)?
Oui
Non
Nature : ……………………………………... Référence : ……………………………………………….
Fournir la copie du certificat de qualification correspondant.
X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
Agissez-vous en qualité de :
2 - Votre qualité
Complétez le tableau ci-dessous, répertoriant les grandes familles de concepteurs, et reportez- vous ensuite à la rubrique correspondante.
Activité | Cochez | Rubrique | Divers | Part du CA total (en %) | |
Oui | Non | ||||
Maître d’œuvre | 3.1 | - | |||
Architecte | Inscrit au tableau de l’ordre de ………………………. Depuis le ……………………….…. Sous le numéro :……………..…………… | ||||
Agréé en architecture | |||||
Bureau d’études techniques | 3.2 | - | |||
Géomètre expert | 3.3 | Inscrit au tableau de l’ordre de ………………………. Depuis le ……………………….…. Sous le numéro :……………..…………… | |||
Coordonnateur SPS | 3.4 | Indiquez le niveau d’agrément : ……………………………………… | |||
Ordonnancement Pilotage Coordination OPC | - | ||||
Economiste de la construction – Métreur vérificateur | - | ||||
Architecte d’intérieur | 3.5 | - | |||
Diagnostic bâtiment | 3.6 | - | |||
Expert bâtiment | 3.7 | - | |||
Maître d’ouvrage délégué Assistant à maître d’ouvrage Conduite d’opérations | 3.8 | - | |||
Contrôleur technique | 3.9 | Référence de l’agrément : …………………………………... | |||
Autre(s) (1) | Précisez : …………….……………. ………………………….…………… ………………………….…………… ………………………….…………… ………………………….…………… …………………………………….… | ||||
(1) Joindre une documentation technique complète de présentation de l’activité, accompagnée du modèle d’un contrat type passé avec les clients.
En outre, exercez-vous les activités suivantes ?
* Constructeur de maisons individuelles : | Oui | Non |
(au sens de la loi du 19.12.1990 et son décret d’application du 27.11.1991) * Promotion immobilière : | Oui | Non |
* Réalisation de marchés de travaux, dits « clefs en main » : | Xxx | Xxx |
* Réalisation de marchés en tant que « contractant général » : | Xxx | Xxx |
Par contractant général, il faut entendre un technicien qui possède la « double casquette » conception et réalisation d’un ouvrage.
X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
3 – Vos activités
3.1. Nature des missions de maîtrise d’œuvre ou d’architecture
Selon le référentiel de la loi « M.O.P. », indiquez dans le tableau ci-dessous la nature des missions de maîtrise d’œuvre que vous exercez.
Éléments de missions de maîtrise d’œuvre | Abréviation | cochez | |
Oui | non | ||
Études de diagnostic (opérations de réhabilitation – réutilisation) | DIA | ||
Études d’esquisse | ESQ | ||
Études préliminaires (pour les ouvrages d’infrastructure) | EP | ||
Études d’avant-projet (avant-projet sommaire – avant-projet définitif) | AVP | ||
Études de projet | PRO | ||
Études d’exécution et de synthèse | EXE/VISA | ||
Assistance au maître d’ouvrage pour la passation des contrats de travaux Pour cette mission, compléter également la rubrique 3.8 | ACT | ||
Visa des études d’exécution, ou examen de la conformité du projet, et visa de celles faites par l’entrepreneur | VISA | ||
Direction de l’exécution du contrat de travaux | DET | ||
Ordonnancement, pilotage et coordination du chantier | OPC | ||
Assistance au maître d’ouvrage lors des opérations de réception et pendant l’année de garantie de parfait achèvement Pour cette mission, compléter également la rubrique 3.8 | AOR | ||
Autres missions – Description de celles-ci :……………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… | |||
En outre :
* Exercez-vous une mission de « conduite d’opération » auprès du maître d’ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique ? Oui Non
* Pouvez-vous avoir la qualité de maître d‘ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d’ouvrage ?
Oui Non
Dans l’affirmative, complétez la rubrique 3.8.
* Lors de réalisation, intervenez-vous dans le cadre de groupements d’entreprises Oui Non
- Quelle est la nature de ces groupements ? Groupement conjoint : Oui Non
Groupement solidaire : Oui Non
- Êtes-vous mandataire commun du groupement ? Oui Non
3.2. Nature des missions de bureau d’études techniques
Si vous exercez des missions de BET, précisez les domaines
Domaines d’activités | Cochez | |
Oui | Non | |
Maçonnerie, béton armé et précontraint | ||
Charpentes et structures bois | ||
Charpentes et structures acier | ||
Structures tridimensionnelles | ||
Murs rideaux et éléments verriers incorporés | ||
Étanchéité | ||
Acoustique | ||
Sanitaires, fluides, plomberie, génie climatique | ||
Électricité, génie électrique, courants faibles | ||
Voirie, réseaux divers | ||
Étude de sol, géotechnique | ||
Génie civil | ||
Autres (précisez) …………………………………………………………………………………………….. | ||
B.P 5004 9 place Xxxxxx Xxxxx 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
Etendue de la mission
Accomplissez-vous les niveaux de missions suivantes - Complétez le tableau ci-dessous
Etendue des missions | Cochez | ||
Oui | Non | ||
Missions complètes | de maîtrise d’œuvre (conception, direction, contrôle général et réception des travaux) | ||
de BET (conception, suivi et surveillance technique des travaux) | |||
Missions de conception uniquement | missions complètes de conception | ||
missions partielles de maîtrise d’œuvre de conception | |||
missions techniques spécialisées | |||
missions d’études techniques générales de conception pour les spécifications techniques détaillées | |||
Missions de réalisation uniquement | missions complètes de réalisation | ||
missions limitées à la surveillance technique et à la coordination | |||
missions limitées à la coordination | |||
missions d’assistance technique au maître d‘ouvrage pour le contrôle de fonctionnement des équipements | |||
missions de suivi et surveillance technique | |||
3.3.Nature des missions de bureau d’études techniques
Exercez-vous des missions classiques (études et travaux topographiques fixant les limites des biens fonciers) ? Oui Non
Exercez-vous d’autres missions ? - maîtrise d’œuvre annexe | Oui | Non Nature de celle-ci ……………………………... |
- loi CARREZ, loi SRU | Oui | Non |
- diagnostic technique : Oui Non Dans quel domaine (ex. : amiante, termites, plomb...) ? - gestion - entremise immobilière (avec autorisation préalable du conseil de l’ordre) : Oui Non | ||
- autre(s) :
Oui
Non Précisez : …………………………………………………
3.4.Mission d’économiste de la construction / métreur vérificateur / OPC Exercez-vous des missions classiques de métrés et calculs des coûts ? Oui Non Exercez-vous d’autres missions ?
- maîtrise d’œuvre annexe Oui Non Nature de celle-ci …………………………………………………...
- diagnostic technique Oui Non dans quel domaine (ex : amiante, termites, plomb… ?) ……………………….
- ordonnancement, pilotage, coordination de chantier (OPC) Oui Non
- coordination SPS : Oui Non
- autre(s) : Oui Non Précisez :
…………………………………………………………………………………..
3.5.Mission d’architecte d’intérieur
En tant qu’architecte d’intérieur, exercez-vous : | Cochez | |
Oui | Non | |
La conception, la direction, le contrôle de travaux de décoration, d’agencement ou d’aménagement de locaux ou de bâtiments ? | ||
La coordination de travaux de même nature ? | ||
La détermination des données économiques des travaux (établissement de quantitatifs ou estimatifs, avant métrés, métrés), vérification des données ? | ||
La passation de marchés globaux de conception, réalisation des travaux avant intervention de sous-traitants pour réaliser l’exécution des travaux ? | ||
Les marchés de fourniture d’éléments de décoration, mobilier d’agencement, sans réalisation de mission portant sur des travaux immobiliers ? | ||
Les travaux d’architecture intérieure dont vous assurez la maîtrise d’œuvre sont-ils susceptibles de comporter la construction, la modification ou l’intervention sur des éléments de structure ou de couverture ? | ||
Dans ces cas, faites-vous appel à un BET extérieur pour effectuer les études de structure | ||
Êtes-vous susceptible d’exécuter vous-même certains travaux ? | ||
Exercez-vous des missions de maîtrise d’œuvre pour la création ou l’extension de bâtiments ? Précisez la nature de ces missions et le CA afférent :…………………………………………….. | ||
B.P 5004 9 place Xxxxxx Xxxxx 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
3.6.Mission de diagnostic bâtiment
Dans quel(s) domaine(s) exercez-vous votre activité de diagnostic bâtiment ?
- détection parasites et termites Oui Non
- détection amiante Oui Non
- détection plomb Oui Non
- détection radon Oui Non
- diagnostic technique unique (ordonnance n° 2005-655 du 8-6-2005) Oui Non
- diagnostic des risques naturels et technologiques Oui Non
- diagnostic de performance énergétique Oui Non
- sécurité des installations intérieures de gaz Oui Non
- autre(s) : Oui Non Précisez dans quel(s) domaine(s) …………………………………………………...
-
3.7.Mission d’expert bâtiment
*Quel est votre domaine d’intervention ?
- expertise judiciaire : Xxx Xxx
- expertise amiable pour le compte de sociétés d’assurance Oui Non Précisez le nom de ces sociétés …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
- expertise amiable pour le compte de particuliers Oui Non
(Dans ce cas, joindre la photocopie d’un contrat-type passé avec vos clients).
*Sur quel(s) type(s) d’ouvrage(s) porte(nt) les expertises (bâtiment, génie civil, ouvrages industriels. ) ?
Précisez :………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.8.Mission de maître d’ouvrage délégué / assistant à maître d’ouvrage / conduite d’opérations
1 . Maîtrise d’ouvrage déléguée – mandat du maître d’ouvrage ? Oui Non
Vous pouvez avoir la qualité de maître d’ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d’ouvrage, et vous charger d’une ou plusieurs des attributions suivantes (rayer les mentions inutiles) :
- définition des conditions administratives et techniques de l’ouvrage
- préparation du choix du maître d’œuvre, signature et gestion du contrat de maîtrise d’œuvre
- approbation des avant-projets et accord sur le projet
- préparation du choix de l’entrepreneur, signature et gestion du contrat de travaux
- versement de la rémunération de la mission de maîtrise d’œuvre et des travaux
- réception de l’ouvrage
dans le cadre exclusif de marchés publics ? Oui Non ou d’autres types de marchés ? Oui Non
2 . Assistance à maître d’ouvrage ?
Vous agissez en qualité d’assistant pour des missions différentes de celles décrites aux points 1 et 3. En cette qualité, énumérez la nature des attributions que vous réalisez :………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… Y a t-il systématiquement l’intervention d’un maître d’œuvre ? Oui Non
3 . Conduite d’opérations ?
Vous pouvez exercer l’une des missions décrites ci-dessous (rayez les mentions inutiles) :
– « conduite d’opération » auprès du maître d’ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique.
– évaluation, programmation et budgétisation d’opérations au stade de la conception et de la réalisation.
3.9.Mission de contrôle technique
Indiquer la référence de votre agrément (Fournir la copie de cet agrément.)
Date de la décision d’agrément : ………………….Date de l’expiration de l’agrément : …………………….
Quel est votre domaine d’agrément (nomenclature) ? ………………………………………………………….
B.P 5004 9 place Xxxxxx Xxxxx 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
4 – Compléments d’informations
Travaux de technique non courante 1)
Pouvez-vous exercer des missions portant sur des travaux de technique non courante ? Oui Non Dans l’affirmative, complétez le tableau ci-dessous :
Ouvrages concernés | Procédés ou produits | Références des cahiers des charges (à joindre) | Honoraires correspondants |
(1) La définition des « travaux de technique courante » figure en dernière page de ce questionnaire.
Territorialité des chantiers correspondant aux missions Exercez-vous vos activités uniquement en France ? Oui Non
Dans la négative, indiquez les pays dans lesquels vous pouvez exercer vos missions ………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Nature des ouvrages sur lesquels portent les missions
*Les ouvrages sur lesquels vous exercez vos missions peuvent-ils comporter ?
des salles blanches, ainsi que du process industriel ? Oui Non
*Pouvez-vous intervenir sur des ouvrages industriels spécialisés dans l’agro-alimentaire tels que coopératives agricoles ou viticoles, halls de mareyage, abattoirs, fromageries... ? Oui Non
*Pouvez-vous intervenir sur les ouvrages décrits ci-dessous ? Oui Non Entourez lesquels
• Ouvrages maritimes, lacustres ou fluviaux
• Ouvrages d’infrastructures routières, portuaires, aéroportuaires, héliportua ires, ferroviaires Ouvrages de traitement de résidus urbains, déchets, effluents
• V.R.D., ouvrages piétonniers, parcs de stationnement, réseaux divers
• Canalisations, lignes ou câbles et leurs supports
• Ouvrages de transport, de production, de stockage et de distribution d’énergie Ouvrages de télécommunications, ouvrages sportifs non couverts
Dans tous les cas, joindre les références de ces réalisations.
Coût des ouvrages sur lesquels portent les missions
Vos missions portent-elles sur des ouvrages dont le coût (honoraires compris) excède 3 000 000 e ?
Oui Non
Si oui, joindre la liste des références de ces ouvrages sur les 3 dernières années avec la nature de la mission exercée (plus mention du type d’ouvrage/coût de l’ouvrage/coût de la mission)
Intervenez-vous sur ce type d’ouvrage en qualité de sous-traitant ? Oui Non
5 – Eléments chiffres / assiettes de cotisation
Pour tous les techniciens (quelle que soit l’activité) : montant des HONORAIRES
Montant correspondant à vos missions pour lesquelles vous agissez en tant que locateur d’ouvrage et/ou sous-traitant € HT
Activités données en SOUS-TRAITANCE :
Donnez-vous une part de vos activités en sous-traitance ? Oui Non
Si oui, quel est le pourcentage de sous-traitance ? %
X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
6.1.Garanties demandées
6 – Garanties
Garanties | Cochez | |
Oui | Non | |
Responsabilité décennale pour travaux sur ouvrages soumis (garantie conforme à l’obligation légale d’assurance visée par le Code des assurances) – art. 1 Responsabilité de sous-traitant pour travaux sur ouvrages soumis en cas de dommages de nature décennale – art. 2 | ||
Responsabilité décennale pour travaux sur ouvrages non soumis – art. 3 | ||
Responsabilité avant et après réception en cas d’erreur ou d’omission avec ou sans désordre – art. 5 (y compris mise en conformité des ouvrages avec les règles de l’urbanisme) | ||
Garantie après réception du bon fonctionnement des éléments d’équipement dissociables – art. 6 | ||
Responsabilité après réception pour dommages matériels intermédiaires affectant un ouvrage soumis – art. 7 | ||
Responsabilité avant ou après réception pour dommages aux existants par répercussion affectant un ouvrage soumis – art. 8 | ||
Responsabilité avant ou après réception pour dommages immatériels consécutifs – art. 9 | ||
Responsabilité civile pour préjudices causés à autrui – art. 11 | ||
Extensions optionnelles RC :
Frais financiers en cas de référé provision – art. 11.3.2 | ||
Mission de pilotage/mandataire commun – art. 11.3 |
6.2.Montants de garantie et de franchise (à l’indice BT 01 égal à 640.00)
Options de montants de garantie | |||
cochez | RC décennale (art. 1, 2 et 3) | Connexes décennale (art. 5, 6, 7, 8, 9) | RC (art. 11) |
T1 | • Articles 1 et 2 : 1 600 000 € par sinistre • Article 3 : 900 0000 € par sinistre et par année d’assurance | 300 000 € par sinistre et par année d’assurance | • Atteinte à l’environnement accidentelle : 400 000 € • par sinistre et 900 000 € par année d’assurance • Autres dommages avant réception : 6 000 000 € par sinistre • Autres dommages avant réception : 1 800 000 € par sinistre et par année d’assurance dont : – matériels : 900 000 € par sinistre et 1 800 000 € par année d’assurance – immatériels : 300 000 € par sinistre et 900 000 € par année d’assurance – • Défense recours : 20 000 € par année d’assurance • Faute inexcusable : 1 000 000 € par victime et par année d’assurance |
T2 | • Articles 1 et 2 : 1 600 000 € par sinistre • Article 3 : 900 000 € par sinistre et par année d’assurance | 600 000 € par sinistre et par année d’assurance | |
T3 | • Articles 1 et 2 : 3 000 000 € par sinistre • Article 3 : 1 800 000 € par sinistre et par année d’assurance | 600 000 € par sinistre et par année d’assurance | Les montants figurant ci-dessus sont doublés, à l’exception du montant pour autres dommages avant réception et atteinte à l’environnement accidentelle |
Option de franchise | |||
A | 1 600 € portés à 8 200 € pour les garanties des articles 5 et 9 | ||
B | 4 000 € portés à 16 000 € pour les garanties des articles 5 et 9 | ||
X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
7 – Antécédents du risque
7.1.Etes-vous, ou avez-vous été assuré pour le même risque ? Oui Non
Si oui, complétez le tableau suivant.
Dans tous les cas, fournir la copie du relevé d’informations de l’assureur antérieur.
Type de contrat | Référence | Assureur | Etat du contrat |
Responsabilité décennale | N° | En cours Résilié pour le ………….. Résilié par l’assuré par l’assureur Motif : ……………………………………… | |
Responsabilité civile | N° | En cours Résilié pour le ………….. Résilié par l’assuré par l’assureur Motif : ……………………………………… | |
Multirisque | N° | En cours Résilié pour le ………….. Résilié par l’assuré par l’assureur Motif : ……………………………………… |
Si non, indiquez ci-dessous les références des missions que vous avez débutées avant la date d’effet de ce contrat :
• Références des chantiers sur lesquels ont porté les missions :
o Intitulé/descriptif de chacun d’eux : ………………………………………………………………….
o Date d’ouverture de chacun des chantiers :………………………………………………………..
o Coût total de chaque chantier : ………………………………………………………………………
• Nature des missions : ………………………………………………………………………………………
• Nature et type(s) d’ouvrage(s) objets de la mission : ……………………………………………………
• Montant de vos honoraires pour chacune de ces missions : …………………………………………...
7.2.Sinistralité déclarée sur les 3 dernières années
Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années ? Oui Non
Si oui, indiquez ci-dessous chacune des mises en cause, y compris les réclamations n’ayant pas fait l’objet d’un règlement par l’assureur :
Type de garantie | Année de déclaration | Nature des dommages | Part de responsabilité | Montant des dommages |
Responsabilité décennale | ||||
Autre responsabilité |
Avez-vous connaissance d’autres événements susceptibles d’engager votre responsabilité ?
Oui Non
Si oui, explicitez les faits :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Le souscripteur Date et signature
Précédées de la mention « lu et approuvé »
X.X 0000 0 xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxx Xxxxx 00 Tél. + 00 (0)0 00 00 00 25 / 13 58 Fax 00 00 00 00 000 xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxx-xxxxxx.xx
Mandat d’étude, de placement et de confidentialité
Je soussigné Agissant en qualité de
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