L’ETUDIANT(E)

DEMANDE DE CONVENTION DE STAGE

Date de la demande : _

Nom Prénom Email Téléphone Classe Année universitaire

L’ETUDIANT(E)

Nom Siret Adresse Code postal Ville Pays Téléphone (fixe de préférence) Fax Site internet Nom du responsable ou de son représentant administratif Fonction Lieu du stage (si différent du siège social) Contenu du stage et activités confiées

L’ENTREPRISE

Montant de la gratification :

Jours fériés : oui  non 

Dimanche : oui  non 

Samedi : oui  non 

Du au Nombre de semaine(s) ou de jours

Horaires Nombre d’heures par jour :

PÉRIODE ET GRATIFICATION DU STAGE

Nom Prénom Fonction Téléphone portable Email

LE TUTEUR

MODALITÉS

RAPPEL : Rendue OBLIGATOIRE par le décret publié au Journal Officiel le 31 août 2006, la convention de stage est l’équivalent du contrat de travail pour les stagiaires. Elle a pour but de préciser les engagements et responsabilités du stagiaire, de l’établissement scolaire, et de l’entreprise d’accueil. Pour être valable, la convention de stage doit être signée par les trois parties citées précédemment.

ATTENTION

 Envoyez impérativement votre demande de convention avant le début de votre stage à Xxxxxx Xxxxxxx : xxxxxx.xxxxxxx@xxxxx.xx, 01 49 98 11 19, Bâtiment administratif, n°131.

La rétroactivité n’étant pas autorisée, la Convention de stage ne couvrira aucune période antérieure à la date de dépôt de la demande.

 Pour qu’une convention de stage puisse vous être remise, votre dossier d’inscription à l’école doit être complet et à jour :

 Affiliation à la sécurité sociale

 Attestation d’assurance responsabilité civile individuelle précisant les dates de début et de fin de validité, lesquelles doivent couvrir la période de stage : vous pourrez l’obtenir auprès de l’assureur de votre résidence, de votre banque ou encore de la mutuelle étudiants à laquelle vous êtes affilié(e).

. L’entreprise exigera ce document lors de votre arrivée en stage.

 Les stages à l’étranger font l’objet d’une procédure particulière. (Voir Amel HOUBIB)

 Afin que le stage soit validé, il est impératif de remettre à l’école :

 une attestation de fin de stage fournie par l’entreprise d’accueil

 l’évaluation de l’entreprise

 un rapport de stage

 les conventions de stages seront établies sous un délai de 3 jours et pourront être retirées auprès de Xxxxxx Xxxxxxx.

CADRE RÉSERVÉ AU BUREAU DES STAGES
PIÈCES DU DOSSIER :
 Sécurité sociale étudiante	 Assurance responsabilité civile	 Scolarité
 Autorisation parentale	 Autorisation Resp. Département
(stage en période de cours)	(stage en période de cours)
DOSSIER COMPLET le : Convention faxée le Originaux envoyés le Convention remise à l’étudiant(e) le : Signature de l’étudiant(e) :

EICAR – Xxxx xxx Xxxxxx xx Xxxxx, 00 xxxxxx xx Xxxxxxxxx Xxxxxx, bât. 136 00000 Xx Xxxxxx Xxxxx-Xxxxx tél. : 01 49 98 11 11 xxx.xxxxx.xx