BULLETIN D’INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM- Prénom ……………………………………………………………………………………………….

Adresse ……………………………………………………………………………………………………...

Code Postal- Ville ………………………………………………………..................................................

Nationalité ……… Date de Naissance …………………………………………………………………..

Sexe: F – M Club/Assoc. ………………………………………..................................................

Licencié FFA : oui – non. N° de Licence  (FFA) : …………………………………………………...

COURSE CHOISIE : 1. 600m : 2008 et après (gratuit) - 2006 et 2007 (2€)

2. -2300m (4€) 3. 8500m (8€)

1. Nés en 2008 et après -. Nés en 2006 et 2007-

2. Nés de 2002 à 2005 - 3. Nés en 2001 et avant.

ENGAGEMENT à retourner, accompagné du règlement à l’ordre de l’A S BOLOGNE

A : X. XXXXXXXXXXXX Xxxxxxx, 0 0 xxx Xxxxxxx Xxxxx-Xxxxxxx 00000 XXXXXXX.

Tél : 00.00.00.00.00 ou 00.00.00.00.00

*Licenciés FFA : joindre une photocopie de la licence

*Non licenciés FFA : joindre un certificat de non contre indication à la pratique de. l’athlétisme en compétition de moins d’un an

Les catégories appliquées sont celles de la FFA.

Merci d’avance de fournir les éléments demandés ou de les présenter lors du retrait du

Dossard.

J’autorise mon enfant à participer à l’épreuve organisée par l’A S BOLOGNE

A…………………… Le …………………………. Signature des parents

Assurance responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par la Compagnie

La sauvegarde du contrat d’assurance Multi périls police n° Z 157020.002 R, souscrit

Par la Fédération Française d’Athlétisme, et déclinent toutes responsabilités en cas de

Défaillance des coureurs.

Les licenciés bénéficient des garanties accordées par leur licence. Il incombe aux autres participants de s’assurer individuellement.

1€ par engagé sur la course N°3 sera reversé à Vaincre la Mucoviscidose