AUTORISATION PARENTALE

(Pour les mineurs non accompagnés)

Je, soussigné(e) :

NOM : ................................................................ PRÉNOM : ……………………………................………………………..

Adresse : .................................................................................................................................................................

Code Postal : .......................... Ville : .......................................................................................................................

N° de téléphone auquel je suis joignable : Père .....................................................................................

N° de téléphone auquel je suis joignable : Mère ……………………………………………………………..............…….

Déclare être le/la responsable légal(e) des enfants suivants :

Nom : ...........................................Prénom : ........................................Date de naissance : .......................................

• Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et des « Conditions Générales d’Utilisation » de Trampoline44 disponibles sur place ou sur le site internet xxx.xxxxxxxxxx00.xxx et en accepte les termes. Trampoline44 ne pourra être tenu pour responsable en cas de non-respect de ces règles.

• Autorise le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus à se rendre chez Trampoline44 et à pratiquer les activités sportives et de loisirs proposées par Trampoline44 et notamment le trampoline.

• Atteste que le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus ne présente(nt) aucune contre-indication médicale.

• Autorise le responsable à donner, en mon nom, lieu et place, toute autorisation nécessaire pour tout acte qui serait décidé par le corps médical dans le cas où l’enfant serait victime d’un accident nécessitant une intervention chirurgicale.

• Atteste que le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus est (sont) couvert(s) par une assurance responsabilité civile.

• [ ] Autorise [ ] N’autorise pas (xxxxx la mention inutile)

Trampoline44 à prendre des images (photos ou vidéos) de(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus pratiquant l’une des activités sportives et de loisirs proposés par Trampoline44, afin que ces images soient diffusées au sein de l’établissement Trampoline44 et éventuellement sur le site internet et les pages de réseaux sociaux de Trampoline44.

Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.

(Signature et date précédées de la mention : «Xx et approuvé»)

Fait à : Le :

Signature :

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