Convention administrative relative aux soins aigus et de transition entre l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'Association Spitex Privée Suisse (ASPS) d'une part, et les compagnies d'assurance- maladie énumérées dans la...

Convention administrative relative aux soins aigus et de transition

entre

l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'Association Spitex Privée Suisse (ASPS) d'une part, et les compagnies d'assurance- maladie énumérées dans la convention d'autre part1

Art. 1	Parties à la convention
	1 Les parties à la présente convention administrative (ci-après dénommée la convention) sont l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'Association Spi- tex Privée (ASPS) d'une part, et les compagnies d'assurance-maladie énumérées ci- après, d'autre part
		AMB Assurance-maladie et accidents	OFSP No. 1507
		Aquilana Versicherungen	OFSP Xx. 00
		Xxxxxxxx XX	XXXX Xx. 0000
		Xxxxxx Krankenkasse	OFSP No. 312
		AUXILIA Assurance-maladie SA	OFSP No. 1159
		Avenir Assurance Maldie SA	OFSP No. 343
		Caisse-maladie de la Vallée d’Entremont	OFSP No. 1113
		Caisse da malsauns LUMNEZIANA	OFSP Xx. 000
		XXXXXXXXX Xxxxxxx. Xxxxxxx- xxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx	OFSP No. 290
		CSS Kranken- Versicherung AG	OFSP No. 8
		Easy Sana Assurance Maladie SA	OFSP Xx. 000
		XXX Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx	OFSP Xx. 000
		XXXXXXX Xxxxxxx- xxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx	OFSP No. 1386
		Xxxxxxx Krankenversicherung	OFSP Xx. 000
		xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx	XXXX Xx. 0000
		Xxxxxx Xxxxxx XX	OFSP No. 790
		INTRAS Assurance-maladie SA	OFSP No. 1529
		KLuG Krankenversicherung	OFSP Xx. 000
		xxx- Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx	OFSP No. 1328
		Kranken- und Unfallkasse, Bezirkskrankenkasse Einsiedeln	OFSP No. 134
		Krankenkasse Agrisano	OFSP No. 1560
		Krankenkasse Birchmeier	OFSP No. 1322
		Krankenkasse Institut Ingenbohl	OFSP No. 1142
		Krankenkasse Luzerner Hinterland	OFSP No. 360
		Krankenkasse Simplon	OFSP No. 1362
		Krankenkasse SLKKl	OFSP No. 923
		Krankenkasse Steffisburg	OFSP Xx. 000
		Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxx XXX	OFSP No. 1331
		Krankenkasse Turbental	OFSP Xx. 0000
		Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx	XXXX Xx. 0000
		Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx	OFSP No. 1318

1 En cas de contestation, le texte allemand fait foi

		Krankenkasse Zeneggen	OFSP No. 1003
		Krankenversicherung Flaachtal AG	OFSP No. 558
		Moove Sympany AG	OFSP No. 57
		Mutuel Assurance Maladie SA	OFSP No. 1479
		ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen SA	OFSP No.455
		PHILOS Assurance Maladie SA	OFSP Xx. 0000
		Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx AG	OFSP Xx. 000
		Xxxxxxxxx- Xxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx	XXXX Xx. 0000
		sana24	OFSP Xx. 0000
		Xxxxxxxx XX	XXXX Xx. 0000
		xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx	OFSP No. 901
		soladis gesundheitsgruppe	OFSP Xx. 000
		Xxxxxxxxxxx	XXXX Xx. 000
		XXXXX Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx	OFSP No. 1384
		Visana	OFSP No. 1555
		vita surselva	OFSP No. 966
		vivacare	OFSP No. 1570
		Vivao Sympany AG	OFSP No. 509
	tous représentés par procuration par tarifsuisse ag Xxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxxxx ainsi que par
		Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx XX		XXXX Xx. 0000
		Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx XX		OFSP No. 994
		Avanex Versicherungen AG		OFSP No. 1565
		sansan Versicherungen AG		OFSP No. 1566
		xxxx.xx Xxxxxxxxxxxxxx XX		XXXX Xx. 0000
		Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX		OFSP No. 1509
		Wincare Versicherungen AG		OFSP No. 1060
		Compact Grundversicherungen AG		OFSP No. 1575
		Kolping Krankenkasse AG		OFSP No. 762
		KPT Krankenkasse AG		OFSP No. 376
		Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx AG		OFSP No. 294
		Publisana Krankenversicherung		OFSP No. 1423
	2 La convention s'applique a) aux fournisseurs de prestations ayant déclaré adhérer à la présente convention administrative (ci-après dénommés „fournisseurs de prestations“) b) aux assureurs-maladie ayant déclaré adhérer à la présente convention administra- tive (ci-après dénommés „assureurs“). 3. tarifsuisse a mené les négociations pour le compte des assureurs-maladie. En tant que représentant des assureurs, elle procède aux mesures de mise en œuvre découlant de la présente convention.
Art. 2	Adhésion, finance d’entrée; exclusion
	1 L’adhésion implique la pleine reconnaissance de la convention, y compris l’intégralité de ses annexes. Celles-ci, conformément à l’article 22, font partie intégrante de la présente convention.

	2 La procédure d'adhésion est engagée par l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et par l'Association Spitex Privée (ASPS) après signature de la totalité de la convention. 3 L'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'Association Spitex Privée (ASPS) communiquent régulièrement à tarifsuisse, agissant pour le compte des assureurs, l'état le plus récent des listes d'adhérents. 4 tarifsuisse, en tant que représentant des assureurs, a le droit de ne pas admettre un fournisseur de prestations à la convention. Avant de prendre une décision, tarifsuisse, en sa qualité de représentant des assureurs, consulte les autres parties à la convention. La décision doit être notifiée au fournisseur de prestations ainsi qu'aux parties à la convention avec une indication des motifs. Le fournisseur de prestations peut saisir le tribunal arbitral cantonal en vertu de l'article 89 LAMal. 5 Les parties à la convention peuvent, d’un commun accord, exclure un fournisseur de prestation de la convention. 6 Les fournisseurs de prestations peuvent adhérer à la présente convention pour autant qu'ils • remplissent les conditions de l'art. 51 OAMal, • disposent d'une autorisation de pratiquer selon le droit cantonal, • disposent d'une autorisation spéciale de dispenser des soins aigus et de transition, pour autant que le canton l'exige, • disposent d'un mandat de prestations pour les soins aigus et de transition à dispen- ser, pour autant que le canton l'exige, • disposent d’un concept concernant la mise en application des soins aigus et de transition en leur sein. 7 Les fournisseurs de prestations peuvent adhérer à la présente convention en notifiant leur adhésion par écrit à l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile ou à l'Association Spitex Privée (ASPS). L'adhésion à la convention est gratuite pour les membres actifs d'une association cantonale d'aide et de soins à domicile ou de l'ASPS. Les fournisseurs de prestations non membres d'une association cantonale d'aide et de soins à domicile ou de l'ASPS acquittent à l'ASSASD une finance d'adhésion et une contribution annuelle aux frais généraux dont les montants respectifs sont déterminés par un règlement. Le règlement en vigueur s'appliquant aux finances d'adhésion est publié sur Internet.
Art. 3	Champ d‘application, définition
	1 La présente convention règle les processus administratifs applicables aux soins aigus et de transition en vertu des articles 51 OAMal et 25a, al. 2 LAMal, en rapport avec les articles 7, al. 3 OAMal et 7b OPAS. La rémunération est réglée dans une convention ta- rifaire distincte nécessitant l'approbation du gouvernement cantonal. 2 Les parties à la convention définissent les soins aigus et de transition visés à l'alinéa 1 comme suit : Les soins aigus et de transition (SAT) visés à l'art. 25a, al. 2 LAMal sont prescrits par un médecin de l’hôpital. Les conditions cumulatives suivantes doivent être remplies : 1. Les problèmes de santé aigus du patient2 sont connus et stabilisés. Des prestations (diagnostiques et thérapeutiques) dispensées par un hôpital de soins aigus, y com- pris par un service gériatrique hospitalier ne sont plus nécessaires. Un séjour dans une clinique de réadaptation n’est pas indiqué. 2. A la suite d'un séjour dans un hôpital de soins aigus, le patient requiert des soins

2 Les termes sont épicènes et s’entendent tant au féminin qu’au masculin

	qualifiés dispensés par du personnel infirmier. 3. Les SAT font partie de la chaîne du traitement. Ils répondent à des besoins et doi- vent être prescrits de façon ciblée. Ils ne doivent pas avoir pour fonction de prendre le relais en attendant l'admission du patient dans un centre de réadaptation ou dans un EMS. 4. Les SAT ont pour but de renforcer les compétences de la patiente ou du patient, de sorte qu’il ou elle puisse se prendre en charge et retrouver dans son environnement habituel les aptitudes et capacités qui étaient les siennes avant son séjour hospita- lier. L’objectif est de lui permettre de retourner durablement chez elle ou chez lui et d’éviter une nouvelle hospitalisation. 5. Un plan de soins avec les mesures permettant d’atteindre les objectifs fixés est établi. Dans la mesure où le patient nécessite également des prestations médicales ou théra- peutiques, celles-ci peuvent être dispensées de façon ambulatoire en tant que presta- tions ponctuelles. Elles ne font pas partie des SAT. 3 La convention s'applique aux assurés a) adhérents d'un assureur visé à l'article 1 de la présente convention b) et ayant droit à l'assurance obligatoire des soins conformément à la LAMal.
Art. 4	Conditions pour les prestations
	1 Les assureurs prennent en charge les coûts pour les prestations de soins aigus et de transition conformément à l'article 7, al. 3 OPAS dispensés sur prescription médicale à la suite d'un séjour hospitalier sur la base d'une évaluation des soins requis conformé- ment aux articles 7, al. 2 et 8 OPAS. Les conditions auxquelles doit répondre le person- nel spécialisé requis sont décrites à l'Annexe 5. 2 Le fournisseur de prestations doit disposer d'un numéro RCC distinct pour facturer les prestations de soins aigus et de transition.
Art. 5	L’évaluation des soins requis
	1 L’article 8 OPAS prévoit l’obligation d’effectuer une évaluation des soins requis. Les fournisseurs de prestations sont libres dans le choix de l’instrument standardisé d’évaluation des soins requis (RAI-HC ou autre).
Art. 6	Mandat médical / Déclaration des besoins
	1 Les prestations de soins aigus et de transition requièrent un mandat émis par le méde- cin de l'hôpital en vertu de l'article 25a LAMal, ainsi qu'une évaluation des soins requis en vertu de l'article 7, al. 2 OPAS en rapport avec l'article 8 OPAS. La déclaration s'ef- fectue exclusivement au moyen du „Formulaire de déclaration Soins aigus et de transi- tion“ (prescription) destiné au médecin de l'hôpital et du „Formulaire de déclaration des besoins“ reproduits aux Annexes 2 et 3. 2 Une fois remplis de façon complète, le „Formulaire de déclaration Soins aigus et de transition“, comportant la prescription signée par le médecin de l'hôpital, ainsi que le "Formulaire de déclaration des besoins" signé par la personne responsable chez le fournisseur de prestations sont renvoyés par celui-ci à l'assureur cinq jours au plus tard à compter de la date où les soins aigus et de transition ont commencé à être dispensés. 3 Les dates du début du traitement et de la prescription doivent être identiques. Les pres- criptions à effet rétroactif ne sont pas admises. 4 Si l‘assureur ne conteste pas la déclaration dans les 5 jours de calendrier à compter de sa réception, l’obligation d’assumer la prestation s’applique à condition que celle-ci ré- ponde aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

	5 La Déclaration des besoins comporte les indications suivantes: a) Coordonnées de l’assuré (numéro d’assuré, numéro d’assurance sociale, nom, prénom, domicile, date de naissance, sexe) b) Indication s'il s'agit d'une maladie ou d'un accident c) Raison sociale de l‘assureur d) Numéro RCC et numéro GLN du/des fournisseurs de prestations ; l’indication du numéro GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique ; sinon, selon disponibilité. e) Degré d‘impotence (allocation pour impotence légère/moyenne/grave) si connu. f) *Durée de validité de l’ordonnance médicale (du…au). g) *Nom, numéro RCC et numéro GLN du médecin prescripteur, l’indication du numé- ro GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique; sinon, selon disponibilité. h) Besoin prévisible de produits figurant sur la LiMA, selon référence du/des groupe/s de produits à deux chiffres. i) Durée prévisible en minutes selon le type de prestation en vertu de l'article 7, al. 2, let. a) à c) OPAS, durée prévisible en minutes en cas d'application d’un forfait horai- re (tarif mixte), ou nombre prévisible de jours en cas d'application des forfaits jour- naliers pour la durée de validité de la prescription. * facultatif La Déclaration des besoins sera complétée par une liste des prestations en vertu de l'arti- cle 7, al. 2 OPAS ou par la liste des prestations prévues selon la feuille de RAI-Home-Care de planification des prestations, avec l'indication du nombre prévisible d'interventions par prestation par jour, semaine, mois ou trimestre (exemples dans l'appendice à l'Annexe 3). 6 Les indications à transmettre au moyen du „Formulaire de déclaration Soins aigus et de transition“ sont régies par l'Annexe 2. 7 Les parties à la convention élaborent conjointement des formulaires uniformes au ni- veau suisse.
Art. 7	Prise en charge, y compris pour moyens et appareils
	1 Toutes les prestations relevant de l'assurance maladie relatives aux soins infirmiers conformément à l'article 7, al. 2 OPAS sont rémunérées en vertu de l'article 3, al. 1 de la présente convention. 2 Le fournisseur de prestations ne peut pas facturer de prestations de soins aigus et de transition au sens de l'article 7, al. 3 OPAS pendant la durée de séjour du patient dans un hôpital ou dans un établissement médico-social (y compris des soins aigus et de transition stationnaires), les jours d'entrée et de sortie non compris. Par ailleurs, le four- nisseur de prestations ne peut pas facturer de prestations de soins ambulatoires de longue durée au sens de l'article 7 OPAS pendant que le patient reçoit des prestations ambulatoires dans le domaine des soins aigus et de transition. 3 Les moyens et appareils prescrits sur ordonnance médicale conformément à l'annexe 2 OPAS (liste des moyens et appareils) et remis par le fournisseur de prestations ne peu- vent être facturés qu'à concurrence du montant maximal de remboursement LiMA dimi- nué de 15%. La facturation doit être détaillée et comporter le numéro de position LiMA ainsi que la date. 4 Le fournisseur de prestations n'a pas le droit de facturer des médicaments à charge de l'assurance obligatoire des soins.
Art. 8	Facturation et modalités de paiement
	1 Le débiteur de la rémunération au sens de cette convention administrative est l’assureur (système du tiers payant, article 42, al. 2 LAMaL).

	2 En dérogation à l’alinéa 1, assureurs et fournisseurs de prestations peuvent opter pour le système du tiers garant. 3 Une fois la prestation fournie, une facture unique est établie conformément aux modè- les reproduits à l'annexe 4. 4 Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture établie par le fournisseur de prestations. 5 Une ordonnance médicale existe pour la période sous facturation. 6 Les délais de paiement dans le système du tiers payant sont les suivants: - payable dans les 25 jours en cas de facturation électronique. - payable dans les 35 jours sans facturation électronique. 7 La facture porte sur les prestations dispensées sur la base d’une ordonnance médicale et prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance obligatoire doivent être facturées séparément. 8 L‘assureur motive ses contestations. Le délai de paiement est suspendu pour la partie contestée de la facture. L’assureur est tenu de rembourser la partie non contestée de la facture dans le délai indiqué à l’al.6. 9 Si les conditions sont remplies pour une suspension des prestations au sens de l‘article 64a, al. 7 LAMaL, l’assureur suspend la prise en charge des coûts. Dès le paiement in- tégral des primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que des intérêts mora- toires et des frais de poursuite, l’assureur prend à sa charge les coûts dans leur totalité. 10 Si le patient change d'assureur au 30.6., le fournisseur de prestations établit un décomp- te intermédiaire au plus tard le 31.7. de l'année correspondante. Le fournisseur de pres- tations établit en principe un décompte intermédiaire au plus tard le 31.1. de l'année suivante. 11 En cas de décès du patient, le décompte final doit être soumis à l'assureur dans les 30 jours.
Art. 9	Données devant figurer sur la facture
	1 La facture comporte les données suivantes: a) Coordonnées de l’assuré (numéro de l’assuré, numéro d’assurance sociale, nom, prénom, domicile, date de naissance, sexe). b) Indication s'il s'agit d'une maladie ou d'un accident. c) Raison sociale de l‘assureur. d) Numéro complet de la facture adressée par le fournisseur de prestations à l’assuré concerné, y compris date de la facture. e) Numéro RCC et numéro GLN du fournisseur de prestations; l’indication du numéro GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique; sinon, selon disponibilité f) Numéro du registre des codes créanciers (No. RCC) de l'hôpital et numéro EAN/GLN du médecin prescripteur de l'hôpital ; l'indication du numéro EAN/GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique ; sinon, selon dispo- nibilité. g) Degré d‘impotence (allocation pour impotence légère/moyenne/grave) si connu. h) Si un forfait journalier a été convenu, indication du nombre de jours, date et total des prestations selon l'article 7 OPAS en francs. Si un forfait horaire (tarif mixte) a été convenu, indication de la durée des soins en minutes (selon le système déci- mal), date et total des prestations selon l'article 7 OPAS en francs. Si un tarif est convenu selon le type de prestation au sens de l'article 7, al. 2, let. a) à c), OPAS, indication de la durée des soins en minutes (selon le système décimal) par type de

	prestation au sens de l'art. 7,al. 2, let. a) à c) OPAS, date, total des prestations au sens de l'article 7 OPAS par type de prestation en minutes (système décimal) et en francs. i) Durée de validité de la ou des prescription(s) émise(s) par le médecin de l'hôpital pendant la période de facturation. j) Numéro/s de position/s LiMA complet/s et quantité 2 Les parties à la convention élaborent conjointement des formulaires de facturation uniformes au niveau suisse.
Art. 10	Echange électronique de données (EED)
	1 Les parties à la convention souhaitent réaliser l’échange électronique de données entre fournisseurs de prestations et assureurs. 2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir d’un échange électronique de données. Dans ce cas, les données administratives et médicales sont adressées par voie électronique à l’assureur conjointement à la Déclaration des besoins (en vertu de l’article 6) ou à la facture (en vertu de l’article 9). L’assureur reçoit toutes les données sous une forme structurée et électroniquement lisible. 3 L’échange électronique des données de la Déclaration des besoins ainsi que des fac- tures s’effectue selon les normes convenues pour la transmission des données. Ces normes sont fixées dans un document arrêté conjointement par les parties à la conven- tion.
Art. 11	Devoir d’informer
	1 Les fournisseurs de prestations reconnaissent que, de par la loi (et notamment le droit du mandat selon le CO), il leur incombe une obligation spéciale d’informer leurs patients sur les prestations de l’assurance-maladie sociale et sur les coûts non couverts par l’assurance obligatoire des soins. 2 Ils sont notamment tenus d’informer leur patient sur la réglementation en matière de suspension des prestations et sur ses effets concrets en vertu de l‘article 64a, al. 7 LAMal en cas de retard de paiement et d’arriérés dans la participation aux coûts.
Art. 12	Protection tarifaire
	Le fournisseur de prestations s’engage à respecter la protection tarifaire au sens de l‘article 44 LAMal.
Art. 13	Efficacité, adéquation et économicité des prestations
	Le fournisseur de prestations assume la responsabilité pour l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de ses prestations et du matériel utilisé (articles 32 et 56 LAMal).
Art. 14	Garantie de la qualité
	1 La garantie et la promotion de la qualité seront réglées séparément conformément aux articles 22a et 58 LAMal et à l‘article 77 OAMal. Elles s’étendent aux prestations pres- crites par la loi et convenues contractuellement, notamment en vertu des articles 7ss. OPAS. Elles doivent prendre effet pour tous les fournisseurs de prestations et pour les assureurs ayant adhéré à la présente convention administrative. 2 Le programme qualité convenu pour les soins de longue durée s'applique par analogie pour les soins aigus et de transition.
Art. 15	Qualification minimale du personnel

	Les conditions à remplir par le personnel professionnel requis sont décrites à l'annexe 5.
Art. 16	Statistique des prestations (Reporting)
	1 Les fournisseurs de prestations s'engagent à communiquer jusqu'au plus tard au 30 juin de l'année suivante le nombre d'heures facturées l'année précédente par type de presta- tion au sens de l'article 7, al. 2, let. a) à c) OPAS à tarifsuisse, représentant des assureurs. 2 Lorsque des forfaits journaliers sont convenus, les fournisseurs de prestations s'enga- gent à communiquer jusqu'au plus tard au 30 juin de l'année suivante le nombre de jours facturés l'année précédente à tarifsuisse sa, représentant des assureurs. 3 La convention tarifaire règle les cas où des données de reporting supplémentaires sont nécessaires.
Art. 17	Obligation de renseigner du fournisseur de prestations
	1 Les assureurs sont tenus, par la loi, de vérifier, sur la base des factures qui leur sont adressées, l’obligation de prise en charge des prestations, ainsi que leur économicité. A cette fin, ils effectuent les contrôles suivants : 1. Examen des pièces justificatives soumises par l’organisation d’aide et de soins à domicile auprès de l‘assureur, 2. Examen des dossiers clients auprès du fournisseur de prestations, 3. Examen de cas particulier/s auprès de l‘assuré. 2 L’obligation d’informer l’assureur qui incombe au fournisseur de prestations est soumise au principe de proportionnalité. Les parties concernées sont tenues au respect des normes de protection des données. C’est pourquoi la majorité des cas sont contrôlés selon la modalité visée à l’al. 1, 1. . 3 Le déroulement des vérifications est réglé dans l’annexe 6.
Art. 18	Commission paritaire (CP)
	1 En règle générale, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations doivent être réglés directement par les parties concernées. 2 Si les parties au litige ne parviennent pas à un accord à l'amiable, elles peuvent saisir la Commission paritaire (CP), qui est également compétente pour les soins de longue du- rée. 3 La CP attribuera les frais de procédure à la partie qui succombe.
Art. 19	Entrée en vigueur / durée de validité de la convention
	La présente convention et ses annexes entrent en vigueur le 1er janvier 2012 pour une durée indéterminée.
Art. 20	Résiliation / Sortie
	1 La convention et ses annexes peuvent être résiliées, moyennant un délai de six mois, pour la fin d'une année civile, au plus tôt pour le 31.12.2012, par chacune des deux parties. La résiliation doit être notifiée par écrit. En cas de résiliation par l'un des assu- reurs, la convention reste valable pour les autres assureurs qui ont adhéré à la présente convention.

	2 Si l'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'Association Spitex Privée (ASPS) souhaitent résilier conjointement la présente convention avec l'ensemble des assureurs, elles ont la faculté d'adresser leur résiliation avec force obligatoire à ta- rifsuisse à l'attention des parties à la convention. La lettre de résiliation doit désigner en termes clairs et non équivoques la convention qui doit être résiliée et comporter une dé- claration non équivoque indiquant que la résiliation de la présente convention vaut pour la totalité des assureurs. La résiliation de la convention ne peut pas valoir uniquement pour des assureurs individuels. 3 Un fournisseur de prestations individuel peut, moyennant un délai de six mois, déclarer sa sortie de la convention et de ses annexes pour la fin d'une année civile. La dénon- ciation partielle de la convention ou de ses annexes n'est pas possible.
Art. 21	Dispositions transitoires
	1 La disposition transitoire suivante s’applique au formulaire de Déclaration des besoins conformément à l‘article 6 : • Les formulaires jusqu'ici utilisés pour les soins de longue durée pour les prestations visées à l'article 7, al. 2 OPAS restent valables jusqu'au 31.12.2012, complétés des indications requises pour les soins aigus et de transition. 2 La disposition transitoire suivante s'applique au formulaire de facturation : • Les formulaires jusqu'ici utilisés pour la facturation des prestations visées à l'article 7, al. 2 OPAS pour les soins de longue durée restent valables jusqu'au 31.12.2012, complétés par les indications requises pour les soins aigus et de transition. Il existe également la possibilité d'utiliser le formulaire correspondant au modèle de Formu- laire de facture 4.1. (voir Forum Echange de données).
Art. 22	Annexes
	La présente convention comporte les annexes suivantes, qui font partie intégrante de la convention: Annexe 1 Liste des fournisseurs de prestations ayant adhéré à la convention administrative Annexe 2 Formulaire de déclaration pour les soins aigus et de transition Annexe 3 Formulaire de déclaration des besoins (avec pièces justificatives) Annexe 4 Formulaire de facturation Annexe 5: Personnel professionnel. Annexe 6: Accord relatif aux contrôles effectués par l’assureur.

Berne/ Soleure, le 30 novembre 2011

Spitex Verband Schweiz

Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

Präsident Zentralsekretärin

Association Spitex Privée Suisse (ASPS)

Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxx

Präsident Geschäftsführer

tarifsuisse ag

Xxxxxx Xxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx

Direktorin Xxxxxx Abteilung Pflege

Helsana Versicherungen AG, Progrès Versicherungen AG, Avanex Versicherungen AG, sansan Versicherungen AG, xxxx.xx Versicherungen AG

Xxxxx Xxxx Xxxxxx Xxxx

Xxxxxx Leistungseinkauf Xxxxxx Leistungseinkauf Kliniken Region Ost / Pflege

Sanitas Grundversicherungen AG, Wincare Versicherungen AG, Compact Grundversicherungen AG, Kolping Krankenkasse AG

Xxxxxxx Xxxx Xxxxx van der Xxxxxx

Xxxxxx Departement Produkte Xxxxxx Leistungseinkauf

KPT Krankenkasse AG, Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx AG, Publisana Krankenversicherung

Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxx

Vorsitzender der Geschäftsleitung Xxxxxx Xxxxxx + Verträge

Annexe 1: Liste des fournisseurs de prestations ayant adhéré à la convention administrative

Une liste actualisée peut être obtenue auprès de l’ASSASD.

Annexe 2: Formulaire de déclaration pour soins aigus et de transi- tion

Formulaire de déclaration transitoire Soins aigus et de transition pour fournisseurs de prestations ambulatoires Les soins aigus et de transition (SAT) conformément à l‘art. 25a, al. 2 LAMal sont prescrits par des médecins des hôpitaux aux conditions cumulatives suivantes : 1. Les problèmes de santé aigus sont connus et stabilisés. Des prestations diagnostiques et thérapeutiques (dans un hôpital de soins aigus) ne sont plus nécessaires. Un séjour dans une clinique de réadaptation n’est pas indiqué. 2. La patiente ou le patient a besoin de soins qualifiés dispensés par des professionnels des soins après un séjour dans un hôpital de soins aigus. 3. Les SAT font partie de la chaîne thérapeutique. Ils doivent répondre aux besoins et être prescrits de façon ciblée. Ils ne sont pas censés couvrir la période d’attente avant l’entrée dans une clinique de réadaptation ou dans un EMS. 4. Les SAT ont pour but de renforcer les compétences de la patiente ou du patient, de sorte qu’il ou elle puisse se prendre en charge et retrouver dans son environnement habituel les aptitudes et capacités qui étaient les siennes avant son séjour hospitalier. L’objectif est de lui permettre de retourner durablement chez elle ou chez lui et d’éviter une nouvelle hospitalisation. 5. Un plan de soins avec les mesures permettant d’atteindre les objectifs fixés est établi. Si un encadrement ou un traitement médical sont indiqués, ceux-ci peuvent être assurés à titre de prestation individuelle dans un cadre ambulatoire. Ils ne font pas partie intégrante des SAT.
Document	Identification
Requérant
Fournisseur de
prestations
Patient	Nom	Muster
	Prénom	Xxxxx
	Xxx	Chemin du patient 1
	NPA	6000
	Lieu	Lucerne
	Date de naissance	15.01.1977
	Sexe	M
	Début de la maladie	XX.XX.2011
	N° d‘assuré	12345678
	N° d’assurance sociale
	Base légale	LAMal
	Motif du traitement	Maladie
	Type de traitement	Soins aigus et de
		transition
Xxxxxxx Xx XXX xx x‘xxxxxxx Xxxxxxx prescripteur
Diagnostic (facultatif)*	CIM 10
Traitement	Soins aigus et de transition
Début du traitement	XX.XX.2011………………………		Durée du traitement : X
			…...jours
* Ce formulaire est transmis à l’assureur compétent en cas de besoin.

Evaluation établie par l’hôpital en vue de prescrire des soins aigus et de transition

1. Les problèmes médicaux sont connus et stabilisés. oui □ non □

2. L‘intervention d’un professionnel des soins est nécessaire pour une oui □ non □

durée limitée et allant jusqu’à 24 heures par jour.

3. Une réadaptation stationnaire n’est pas indiquée. oui □ non □

4. La patiente ou le patient a le potentiel pour récupérer son autonomie oui □ non □

et vivre dans son environnement habituel.

5. La patiente ou le patient souhaite réintégrer son cadre de vie et oui □ non □

d’habitation habituel.

6. Les objectifs des soins aigus et de transition ont été fixés d’entente oui □ non □

avec la patiente ou le patient ou le cas échéant avec ses proches ou son représentant xxxxx.

Début des soins aigus et de transition :

Durée probable : (max. 14 jours):

Qui dispense les soins aigus et de transition ?

N° RCC :

Nom du fournisseur de prestations:

Adresse du fournisseur de prestations:

Lieu, date

Signature du médecin prescripteur de l‘hôpital / cachet de l‘hôpital

Original à adresser au fournisseur de prestations SAT

Copie à la patiente / au patient Copie à l'assureur

Annexe 3: Déclaration des besoins (avec pièces justificatives)

Version définitive en suspens. Appendices: • Liste des prestations visées à l‘article 7, al. 2 OPAS • Feuille de planification des soins RAI-HC (exemple) Appendice 1 à l’annexe 3a: Liste des prestations au sens de l‘article 7, al. 2 OPAS Nom   ____ ___ ____ _ Prénom ___ ____ ____ ____ _
Nombre			=	Nombre de prestations
Fréquence			=	Unité : • 2j, 3j…7j= 2, 3…7 jours par semaine • s=par semaine(hebdomadaire) • m= par moi (mensuel) j= par an • u=uniquement
Exemples
Détermination simple de la glycémie et de la glycosurie 2 fois par jour 7 jours sur 7			=	Nombre 2		Fréquence t7
Assistance lors du bain médicinal deux fois par semaine				2		w
	Cocher lorsqu’une prestation est prévue	Description détaillée de la prestation (selon article 7, al. 2 OPAS )	Nombre: com- bien de fois la prestation doit-elle être asssurée ?	Fréquence: Unité de la pres- tation prévue
		Evaluation des besoins du patient etc.
		Conseils au patient etc.
		Contrôle des signes vitaux etc.
		Test simple du glucose dans le sang ou l’urine
		Prélèvement pour examen de laboratoire
		Mesures thérapeutiques pour la respiration etc.
		Pose de sondes ou de cathéters etc.
		-Soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péri- tonéale
		Administration de médicaments etc.
		Administration entérale ou parentérale de solu- tions nutritives
		Surveillance de perfusions, de transfusions etc.
		Rinçage, nettoyage et pansement de plaies etc.
		Soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale etc.
		Assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets etc.
		Soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin etc.
		Soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise etc.
		Soins de base généraux pour les patients dé- pendants, tels que bander les jambes, etc.

Mesures destinées à surveiller et à soutenir des malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, etc.

Appendice 2 à l‘annexe 3a: Liste des prestations prévues selon le modèle de RAI-Home- Care

Tous les fournisseurs de prestations travaillant avec RAI-Home-Care peuvent envoyer la liste des presta- tions prévues RAI-Home-Care.

Pour de plus amples informations sur RAI-Home-Care, on se référera au site de l’ASSASD xxx.xxxxxx.xx.

Exemple

Annexe 4: Formulaires de facturation

Version définitive en suspens.

Annexe 5: Personnel professionnel

	Formation / dénomination professionnelle	Evaluation des besoins / Con- seil	Soins de base	Examen, soins thérapeutiques
Degré tertiaire	Personnel infirmier avec une formation au minimum au niveau tertiaire : SIG, infirmiers de santé publique, PSY, HMP, DN II, infirmière diplômée DN I avec au moins 2 ans d’expérience professionnelle 1) Infirmière diplômée ES + HES	Xxx	Xxx	Xxx
	DN I, infirmière avec moins de deux ans d’expérience professionnelle	Non	Xxx	Xxx
Degré secondaire II	IAS (CC CRS)	Non	Oui	Oui
	Aide familiale CC, ou diplôme avec module complémentaire en soins thérapeutiques Assistante en soins et santé communautaire (ASSC)	Non	Oui	♦ Contrôle des signes vitaux ♦ Administration de médicaments et autres mesures thérapeutiques 2)
	Accompagnateur pour personnes âgées Assistante socio-éducative (ASE)	Non	Oui	Non
	Aide-soignante Auxiliaire de santé CRS Aide à domicile ayant suivi un cours pour auxiliaires de santé CRS Assistant santé-social	Non	Pas de soins de base com- plets avec responsabilité pour le dossier	Non
	Assistante médicale CFC (AM)	Non	Limités à de simples gestes d‘assistance	♦ Contrôle des signes vitaux ♦ Administration de médicaments 2) ♦ Prises de sang
1) y compris expérience professionnelle en tant qu’infirmière assistante CC CRS 2) selon les dispositions en vigueur en matière de forma- tion et l‘expérience professionnelle		L’équivalence des autres diplômes professionnels ainsi que des diplômes étrangers est examinée au cas par cas. Les titulaires de diplômes du degré secondaire II ou titulaires d’un DN I avec moins de 2 ans d‘expérience professionnelle travaillent toujours sous la supervision, les instructions et la responsabilité d’un titulaire de diplôme du degré tertiaire.

Annexe 6: Accord relatif aux contrôles effectués par l‘assureur

1. Examen auprès de l‘assureur

Procédure en deux étapes pour vérifier, sur la base des pièces soumises à l’assureur, si les prestations facturées font partie des prestations à charge et si elles remplissent le critère d’économicité.

1ère étape :

Le fournisseur de prestations soumet systématiquement à l‘assureur les pièces justificatives suivantes :

• Formulaire d’évaluationdes prestations à fournir conformément à l’article 6

• Formulaire de facturation conformément à l’article 10

• Planification des soins (à annexer à la Déclaration des besoins): Liste des prestations conformément à l’article 7 al. 2 OPAS ou Liste des prestations prévues selon le modèle de RAI-Home-Care.

2ème étape :

Sous réserve de l‘article 42, al. 5 LAMal, le fournisseur de prestations met à la disposition de l’assureur d’autres pièces pertinentes si celui-ci en fait la demande.

2. Examen auprès du fournisseur de prestations

Procédure d’examen, auprès du fournisseur de prestation, menée sur la base de dossiers patients ouverts sélectionnés, pour vérifier si les prestations facturées font partie des presta- tions à charge de l’assurance et si elles remplissent le critère d’économicité.

• L’assureur annonce sa visite de contrôle auprès du fournisseur de prestations. Le con- trôle a lieu dans les 30 jours calendaires à compter de la date de l‘annonce. Exception- nellement, il peut être décidé d’un commun accord de déroger à ce délai.

• Sous réserve de l‘article 42, al. 5 LAMal ainsi que du principe de proportionnalité, le fournisseur de prestations fournit à la personne chargée par l’assureur d’effectuer le contrôle dans les locaux de l’organisation toute information pertinente complémentaire à celles déjà délivrées antérieurement et se rapportant aux dossiers sous contrôle. Le fournisseur de prestations veille à mettre à la disposition de la personne chargée du con- trôle un collaborateur qualifié au courant des dossiers et en mesure de répondre à d’éventuelles questions.

• Une fois le contrôle effectué, l’assureur doit adresser par écrit ses conclusions au four- nisseur de prestations dans les dix jours.

3. Examen du cas particulier auprès de l‘assuré

Procédure d’examen, effectué auprès de l’assuré à l’occasion d’une intervention de soins, pour vérifier si les prestations facturées font partie des prestations à charge de l’assurance et si elles remplissent le critère d’économicité.

• L’assureur informe l’assuré du but de sa visite et convient d’un rendez-vous avec lui. La visite de contrôle peut avoir lieu dans le cadre d’une intervention régulière du fournisseur de prestations. Dans ce cas, l’assureur informe le fournisseur de prestations au moins 14 jours calendaires avant la visite prévue.

• Une fois la visite de contrôle effectuée, l‘assureur doit adresser par écrit ses conclusions au fournisseur de prestations dans les dix jours.