CONTRAT MUTUALISTE COLLECTIF

CONTRAT MUTUALISTE COLLECTIF

à adhésion facultative

Garanties frais de Santé des Infirmiers Libéraux

CONDITIONS GENERALES DU CONTRAT COLLECTIF FACULTATIF VALANT NOTICE D’INFORMATION

CHAPITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES

Article 1 – objet :

Le présent contrat, souscrit par l’Association Nationale de Prévoyance des Professions Indépendantes (ci-après désignée « A.N.P.P.I »), association régie par la loi du 1er juillet 1901, auprès de la mutuelle OCIANE ci-dessous désignée par « la mutuelle », en application de l’article L 223-25-1 du code de la Mutualité, détermine les conditions dans lesquelles la mutuelle assure des garanties frais de santé au profit des adhérents « Infirmiers libéraux » de cette association, et, le cas échéant, de leurs ayants-droit, tels que définis à l’article 2-2 des présentes conditions générales.

Article 2 – Bénéficiaires : Adhérent et ayants-droit :

2.1 – Adhérent

Peut adhérer au présent contrat, toute personne exerçant une activité professionnelle d’infirmier à titre libéral sous réserve :

 Qu’elle soit à jour du paiement de ses cotisations au titre du régime obligatoire de base dont elle relève (régime obligatoire maladie vieillesse).

 Le membre participant doit en justifier annuellement auprès de l’A.N.P.P.I et de la mutuelle par la production d’une attestation délivrée par les caisses d’assurance maladie et d’assurance vieillesse du régime de travailleurs non salariés dont il relève (article 2 du décret n°94-775 du 5 septembre 1994).

 Le membre participant qui cesse son activité professionnel d’infirmier à titre libéral peut continuer à bénéficier du contrat s’il perçoit une pension retraite au titre du régime d’assurance vieillesse de la CARPIMKO

Ces personnes sont dénommées « membres participants »

2.2 – Ayants-droit du membre participant

Le membre participant peut également faire bénéficier ses ayants-droit des garanties prévues par le présent contrat sous réserve de s’acquitter d’une cotisation supplémentaire définie au bulletin d’adhésion. La garantie choisie pour le(s) ayant(s)- droit ne peut être différente de celle souscrite par le membre participant lui-même.

On entend par « ayants droit du membre participant » :

► le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un PACS du membre participant,

► les enfants du membre participant et ceux du conjoint jusqu’à leur 28éme anniversaire non mariés, non pacsés et vivant au foyer du membre participant,

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► les ascendants à la charge du membre participant et vivant sous son toit.

2.3 – Comment bénéficier de la loi Madelin

Sont déductibles dans le cadre de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 dite loi Madelin, les cotisations :

► du membre participant,

► de ses ayants-droit, sous réserve qu’ils ne soient pas couverts à titre personnel par un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité.

Toute évolution ultérieure de la définition ci-dessus en raison d’une modification législative ou règlementaire s’appliquera de plein droit au présent contrat, sans qu’il soit nécessaire de procéder à la conclusion d’un avenant.

Article 3 – Effet – durée – renouvellement du contrat :

Le présent contrat prend effet au 1er janvier 2011.

Il est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année à minuit.

Il est renouvelable au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction, sauf résiliation dans les conditions prévues à l’article 4.

Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont le fait générateur (date des soins définie à l’article 12 du présent contrat) est postérieur à la date d’effet du contrat et de l’adhésion peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.

Article 4 – Résiliation :

4.1 – Résiliation du contrat à l’initiative de l’A.N.P.P.I

Le contrat peut être résilié :

● A la demande des représentants légaux de l’A.N.P.P.I, par lettre recommandée moyennant un préavis de deux mois au moins avant la fin de l’année civile.

4.2 – Radiation à l’initiative de la Mutuelle

La résiliation de l’adhésion du membre participant par la mutuelle est appelée « Radiation ».

La mutuelle peut mettre fin à l’adhésion du membre participant à tout moment, en cas de défaut de paiement des cotisations, visé à l’article 8 des présentes conditions générales

La mutuelle met fin à l’adhésion du membre participant qui ne répond plus aux conditions d’adhésion telles que définies à l’article 2.1 du présent contrat.

4.3 –Démission du membre participant

La résiliation par le membre participant de son adhésion est appelée « Démission ».

● L’adhésion cesse en cas de démission signifiée par le membre participant à la Mutuelle, par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile, soit au plus tard le 31 octobre. La résiliation est effective au 31 décembre à minuit.

● L’adhésion cesse lorsque, suite à une modification des droits et obligations du membre participant et/ou des ses ayants-droit, ce dernier décide de dénoncer son affiliation dans un délai d’un mois à compter de la remise, par l’A.N.P.P.I, de la notice d’information modificative, rédigée par la mutuelle, en raison de ces modifications. La démission est également acceptée en cas de cessation d’activité (perte d’emploi, retraite, invalidité) ou changement de la situation familiale (vie en couple, séparation, naissance, décès). La démission est alors effective le premier jour du mois suivant la demande ou la date d’effet de la modification au plus tôt. A défaut, au premier jour du mois suivant la date de réception de la dénonciation.

● L’adhésion cesse si le membre participant justifie d’une adhésion obligatoire par ailleurs. La démission est effective au 1er jour du mois qui suit la demande écrite. Elle ne vaut que pour le membre participant qui bénéficie de l’adhésion obligatoire « frais de santé » par ailleurs.

Toute démission du membre participant entraîne la démission de ses ayants-droit.

Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont le fait générateur (date des soins définie à l’article 12 du présent contrat ) est antérieur à la date d’effet de la résiliation, radiation ou démission peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat

Article 5 – Entrée en vigueur, modification et cessation des garanties : 5.1- Entrée en vigueur des garanties

La personne exerçant une activité professionnelle d’infirmier libéral qui souhaite adhérer au présent contrat, doit signer un bulletin d’adhésion et joindre l’ensemble des pièces justificatives mentionnées au bulletin.

La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions définies par le présent contrat.

L’adjonction d’ayants droit postérieurement à l’adhésion s’effectue au moyen d’un bulletin modificatif.

En cas de naissance, adoption, mariage ou PACS, le début de l’adhésion est fixé au jour de la naissance, adoption, mariage ou PACS si le bulletin d’adhésion parvient à la Mutuelle dans les 2 mois qui suivent cette date. A défaut au 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin d’adhésion.

5.2 – Modification de garantie :

Le membre participant a la possibilité de modifier ses garanties à chaque 1er janvier et pour une durée d’un an au moins.

Toutefois, en cas de cessation d’activité (perte d’emploi, retraite, invalidité) ou de changement de situation familiale (vie en couple, séparation, naissance, décès), le membre participant peut demande la modification de ses garanties en cours d’année. La modification est alors effective le premier jour du mois suivant la demande ou la date d’effet de celle-ci.

Le changement vaut pour les ayants-droit.

5.3 Carte mutualiste

L’adhésion est matérialisée par l’envoi d’une carte mutualiste mentionnant la liste des bénéficiaires et la date d’effet de la couverture. Cette carte est à présenter pour bénéficier du tiers payant. La carte stipule sa validité, sous réserve que le droit à prestations soit toujours ouvert.

5.4 – Modification en cours d’adhésion :

5.4.1 – Modification de la situation du membre participant

Toute modification en cours d’adhésion de la situation d’un membre participant doit être signalée immédiatement à la Mutuelle.

5.4.2 – Modifications des garanties ou des cotisations à l’initiative de la Mutuelle

Toute modification des garanties ou des cotisations prévues par le présent contrat doit faire l’objet d’un avenant signé par la Mutuelle et l’A.N.P.P.I. et de la remise au membre participant par l’A.N.P.P.I. d’une notice d’information modificative.

5.5 – Cessation des garanties

Les garanties cessent dans les cas suivants :

► au décès du membre participant.

► à la date d’effet de la résiliation du contrat par l’A.N.P.P.I. dans les conditions prévues à l’article 4 du présent contrat

► à la date où le membre participant ne remplit plus les conditions d’adhésion prévues à l’article 2.1 des présentes conditions générales.

La fin de l’adhésion du membre participant entraîne automatiquement la fin de la couverture de ses ayants -droit.

Seuls les frais médicaux ou chirurgicaux dont la date du fait générateur telle que déterminée à l’article 13 est antérieure à la date d’effet de la résiliation seront pris en charge au titre du présent contrat

Le défaut de paiement de cotisation entraîne la cessation de la garantie dans les conditions prévues à l’article 8 ci-après. Dans ce cas là, aucune cotisation, ni prestation n’est due pendant la période de suspension.

CHAPITRE 2 - COTISATIONS

Article 6 - Fixation et évolution des cotisations :

Les cotisations sont fixées aux conditions particulières. Les cotisations incluent le montant de la Taxe créée par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 destinée au financement de la Couverture Maladie Universelle et de la Taxe sur les Conventions d’Assurance dès parution au Journal Officiel.

Toute nouvelle taxe ou impôt que la réglementation imposerait au présent contrat sera impacté sur les cotisations des membres participants et de leurs ayants-droit.

Toute modification des cotisations prévues par le présent contrat doit faire l’objet d’un avenant signé par la Mutuelle et par l’A.N.P.P.I.

Article 7 - Paiement des cotisations :

La cotisation définie aux conditions particulières est due pour l’année civile. Elle peut être fractionnée et réglée selon l’une des modalités ci-dessous et figurant sur le bulletin d’adhésion.

Le membre participant peut s’acquitter de sa cotisation :

 par prélèvement automatique

 par chèque mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel

Le membre participant doit remettre à la Mutuelle une autorisation de prélèvement bancaire accompagnée d’un relevé d’identité bancaire ou de Caisse d’Epargne. En cas de rejet de prélèvement, des frais peuvent être appliqués.

Article 8 - Non-paiement des cotisations

Le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe.

L'exclusion interviendra dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure.

Cette lettre sera envoyée dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées.

Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu à l'alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner son exclusion des garanties définies au bulletin d'adhésion ou au contrat collectif. L'exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations.

Article 9- Risques couverts :

Les garanties « frais de santé » ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer aux membres participants, et le cas échéant à leurs ayants-droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par le régime d’Assurance Maladie Obligatoire dont ils relèvent, et le cas échéant leurs ayants-droit, au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.

Il peut également s’agir de prestations en espèces ou de prestations supplémentaires à celles versées par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Ces prestations sont précisées aux conditions particulières du présent contrat.

Article 10 - Bénéficiaires des prestations :

Les bénéficiaires des prestations sont définis à l’article 2 des conditions générales.

Article 00 - Xxxxxxxx des prestations :

11.1- Base de remboursement

Les prestations sont basées, conformément aux différentes nomenclatures d’actes, sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (A.M.O.) en vigueur ou sur des montants forfaitaires, indiqués aux conditions particulières, déduction faite du remboursement du régime obligatoire s’il existe.

11.2- Contrat responsable

L’A.N.P.P.I. et la mutuelle ont fait le choix de souscrire un contrat solidaire et responsable, (voir l’annexe 1). A ce titre il respecte les critères suivants :

- aucune information d’ordre médical ne peut être demandée à l’adhérent ou à ses ayants-droit,

- les cotisations ne sont pas fixées eu fonction de l’état de santé des assurés,

- les garanties respectent les exclusions et obligations minimales de prise en charge définies aux articles L.871-1, R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale conférant ainsi au contrat son caractère responsable.

L’A.N.P.P.I. et la mutuelle prendront en compte les évolutions pour respecter les conditions du contrat solidaire et responsable, notamment en cas de modification à la hausse des forfaits indiqués au présent article.

11.3 – Limite des remboursements : principe indemnitaire

En application des dispositions de l’article L.224-8 du code de la Mutualité, les remboursements effectués par la Mutuelle ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

La prise en charge du ticket modérateur n’est assuré qu’une seule fois.

Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité.

Si les remboursements ou les bases de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire sont modifiés en cours d’année, la Mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification

Le règlement des prestations s’effectue par virement sur le compte du membre participant ou de ses ayants-droit :

Pour pouvoir bénéficier de prestations, le membre participant ou ses ayants-droit doivent :

► produire les pièces justificatives :

- les décomptes originaux délivrés par le régime d’assurance maladie obligatoire, les originaux des décomptes de prestations délivrés par un organisme complémentaire de telle sorte que le montant total des remboursements effectués par la mutuelle soit limité aux frais restant à la charge du membre participant,

- les originaux des factures acquittées, établies par l’établissement hospitalier, par l’établissement thermal, par les praticiens ou tout autre professionnel de santé,

- les photocopies de notifications du régime d’assurance maladie obligatoire concernant le refus de la prise en charge des actes, ainsi que la note d’honoraires codifiant les soins dispensés.

Des justificatifs pourront être exigés :

- pour les frais de santé particuliers, comme l’hospitalisation médicale et Chirurgicale, les frais optique, les cures thermales, la maternité…

- pour les actes non remboursés, mais codifiés par l’Assurance Maladie Obligatoire,

- pour les actes non pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et non codifiés (implants dentaires par exemple).

Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé.

► être à jour de leurs cotisations et avoir leurs droits ouverts conformément aux dispositions des articles 2, 5 et 8.

La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est réputée être celle indiquée sur les décomptes de remboursement de l’A.M.O. Cette date est déterminée en fonction de la réalisation du service.

Sont également couvertes les prestations ne donnant pas lieu à une prise en charge par l’A.M.O et indiquées expressément au descriptif de la garantie choisie. Pour ces prestations, la date des soins est réputée être celle indiquée sur les justificatifs adressés.

La mutuelle n’effectue aucun remboursement pour tous les actes pratiqués dont la date se situe antérieurement à la date d’effet d’adhésion ou, le cas échéant, de modification de l’adhésion, et/ou postérieurement à la date d’effet de la résiliation. En cas de chevauchement (ex : actes dentaires, orthodontie…), seules les prestations dont la date de réalisation des soins est comprise entre la date d’effet de l’adhésion ou, le cas échéant, de la modification de l’adhésion, et la date d’effet de la résiliation sont remboursées.

Article 13 – Modalités de règlement des prestations :

Les prestations sont réglées directement au membre participant ou directement aux professionnels de santé et établissements de soins sur la base de conventions de tiers payant conclues à cet effet.

Article 14 – Tiers payant et carte mutualiste

Des accords ont été passés entre les professionnels de santé ou établissements de séjours publics ou privés et la mutuelle pour éviter de faire l’avance des frais, les remboursements sont alors effectués directement aux professionnels de santé.

Pour permettre aux adhérents de profiter du tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été conclue, la mutuelle leur délivre une carte mutualiste ou tout autre document permettant l’ouverture des droits à prestations.

La carte mutualiste doit être restituée sans délai à la mutuelle quand le membre participant et/ou ses ayants-droit ne peuvent plus prétendre aux garanties prévues par le présent contrat conformément aux dispositions des articles 2, 5 et 8.

En cas de non respect de cette obligation et dans l’hypothèse où la carte mutualiste aurait été utilisée après la date cessation de la couverture, la mutuelle pourra demander la restitution des sommes remboursées indument.

Article 15 – Prescription :

En application des articles L. 221-11 et L. 221-12 du code de la Mutualité, toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ;

2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.

Quant l’action du membre participant, du bénéficiaire contre la mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle à le membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant à la mutuelle, en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

Article 16 – Réclamation et litige

Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations doit parvenir à la mutuelle dans un délai de 2 ans à compter du paiement ou du refus de paiement de celle-ci. Il est appliqué le même délai pour toute rectification concernant les cotisations.

En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du présent contrat le membre participant peut avoir recours au médiateur nommé par l’Assemblée Générale de la mutuelle.

Article 17 – Subrogation :

Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, l’adhérent ou ses ayants- droit s’engage à déclarer à la mutuelle tout accident dont il est victime.

Conformément à l’article L224-9 du code de la mutualité, pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, la Mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du membre participant contre les tiers responsables. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.

En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. En est exclue, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des bénéficiaires qui leur demeure acquise.

Article 18 – Fausse déclaration intentionnelle :

Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée aux adhérents et, les cas échéant à ses ayants-droit, par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part des adhérents, quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la Mutuelle alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant ou l’ayant-droit a été sans influence sur la réalisation du risque.

Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

Sont exclues des garanties, les demandes de remboursement de prestations liées aux évènements suivants :

1. Exclusions relatives aux garanties responsables :

- la majoration du ticket modérateur sur les consultations effectuées hors parcours de soins,

- la majoration du ticket modérateur pour les consultations dans et hors parcours de soins quand l’assuré n’autorise pas l’accès à son dossier médical personnel,

- une franchise réglementaire sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques (consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins,

- la participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux,

- les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires,

- les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou règlementaires intervenant après l’élaboration de ce document s’appliqueront immédiatement afin de conserver aux garanties leur caractère responsable.

2. Autres exclusions :

- la chirurgie esthétique et les traitements radiothérapiques à effets destructeurs effectués dans un but esthétique, les soins et traitements esthétiques lorsqu’ils ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire,

- les cures et traitements de rajeunissement et de détente,

- tous les soins engagés antérieurement à la date d’affiliation ou à la date d’entrée en vigueur de la garantie. Par soins engagés, il faut entendre date des soins telle qu’elle est définie ci-dessus.

Article 20– Information des membres participants :

20.1 – conditions générales valant notice d’information :

L’A.N.P.P.I est tenue de remettre les conditions générales valant notice d’information et les statuts de la Mutuelle à chaque membre participant lors de l’adhésion et à chaque modification du contrat (article 5.4.2)

00-0 - Xxxxxxx exceptionnel

En cas de difficulté matérielle ou financière liée à la santé le membre participant peut solliciter par simple lettre la commission sociale de la mutuelle composée d’administrateurs de la mutuelle

20.3 – Statuts :

Toute modification des statuts décidée par l’Assemblée Générale de la mutuelle s’applique de plein droit aux bénéficiaires du présent contrat.

Article 21 – Echange de données informatisées :

Les membres participants et leurs ayants-droit sont références dans les fichiers de l’Assurance maladie et peuvent bénéficier des traitements d’échanges informatisés entre la mutuelle et leur caisse d’Assurance maladie dans le cadre des conventions passées entre les deux organismes.

Les membres participants et leurs ayants-droit ont la possibilité, conformément à la législation en vigueur, de renoncer aux échanges entre la mutuelle et leur régime d’Assurance maladie obligatoire, en exprimant leur refus au moyen d’une simple lettre adressée à la mutuelle. Celle-ci s’engage à communiquer à leur caisse d’Assurance maladie cette décision, dans le mois qui suit sa date de réception.

Article 22 – Autorité de contrôle Prudentiel :

Conformément au code de la Mutualité, la mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel située 61, rue Taitbout – 00000 XXXXX.

Article 23 – Territorialité :

Les garanties ne sont acquises qu’aux membres participants et ayants-droit exerçant leur activité sur le territoire français (y compris DOM-TOM). Les garanties frais de santé souscrites produisent cependant leurs effets dans le monde entier pour les membres participants dont les séjours n’excédent pas 3 mois.

Les prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale et sont payées en euros.

Annexe I : Qu’est-ce qu’une garantie responsable ?

La loi d’août 2004 portant réforme de l’assurance maladie a mis en place un ensemble de mesures visant à la maîtrise des dépenses de santé.

Elle a défini les « garanties responsables » qui visent à inciter le patient à respecter le parcours de soins.

Pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés aux contrats collectifs obligatoires et ne pas être soumis à la T.C.A. (Taxe sur les Conventions d’Assurance) les garanties collectives doivent être responsables.

Une garantie responsable doit prévoir :

a) Prise en charge minimale obligatoire dans le cadre du parcours de soins :

 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant (au 31 décembre 2006 la part du régime obligatoire est égale à 70 % dont il faut déduire la participation forfaitaire sur les actes médicaux (1€ au 31/12/1006),

 30 % des médicaments à vignettes blanches avec un maximum de 5 % à charge de l’assuré (en 2007, la part du régime obligatoire est égale à 65 %),

 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d’assurance maladie pour les actes d’analyse et de biologie prescrits par le médecin traitant (au 31/12/2006, la part du régime obligatoire est égale à 60 %).

b) Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour deux prestations de prévention

« considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique » dont la liste est fixée par arrêté du 8 juin 2006 :

1) Scellement prophylactique des puits, sellions et fissures (SC8), sous réserve que l’acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.

2) Un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).

3) Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AM024), à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.

4) Dépistage de l’hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).

5) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles d’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :

a) audiométrie tonale ou vocale (CDQP010),

b) audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015),

c) audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011),

d) audiométrie tonale et vocale (CDQP012),

e) audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002),

6) L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire, sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous xxx xxx ans.

7) Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :

a) diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges,

b) coqueluche : avant 14 ans,

c) hépatite B : avant 14 ans,

d) BCG : avant 6 ans,

e) Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant,

f) Haemophilus influenzae B,

g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

c) Interdiction de pris en charge hors parcours de soins :

 La majoration du ticket modérateur sur les consultations et actes techniques effectués hors parcours de soins,

 La majoration du ticket modérateur pour les consultations et actes techniques dans et hors parcours de soins quand l’assuré n’autorise pas l’accès à son dossier médical personnel,

 Une franchise sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques (consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins.

d) Les exclusions :

 La participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux,

 Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires,

 Les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou réglementaires intervenants après l’élaboration de ce document s’appliqueront immédiatement afin de conserver à la garantie son caractère responsable.