Commune de Pierrefeu-du-Var Service de l’eau et de l’assainissement
Commune de Pierrefeu-du-Var Service de l’eau et de l’assainissement
Résiliation du contrat d’abonnement
Je soussigné (e),
Madame, Monsieur (rayer la mention inutile)
NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
agissant en qualité de (cocher la mention utile) locataire propriétaire
autre (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demande la résiliation de mon contrat d’abonnement en eau et/ou de l’assainissement collectif* à l’adresse suivante :
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* le cas échéant rayer la mention inutile
Ma nouvelle adresse pour l’envoi de la facture de fin de compte :
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Date de la relève du compteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de sortie des lieux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Index relevé (ne pas tenir compte des chiffres en rouge) :
Les coordonnées du propriétaire (ou de l’agence immobilière) :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le L’abonné
Validation index : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observations :
Type de réseau :
eau
assainissement collectif
non collectif
Cadre réservé à l’administration
(signature)
Cet imprimé doit être retourné dûment complété et signé à l’adresse suivante : Xxxxx xx Xxxxx Xxxxxxx xx x’xxx - Xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00000 Xxxxxxxxx-xx-Xxx