FENOUILLET Nom : ……………………………………………

FENOUILLET Nom : ……………………………………………

KARATÉ CLUB Prénom : …………………………………………

Bulletin d’inscription Cours : …………………………………

□ Baby karaté - □ Karaté enfant - □ Karaté enfant 2 - □ Karaté adulte - □ Kobudo - □ Krav maga - □ Body karaté - □ Bokwa

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………

Code Postal : ………………………… - Ville : ……………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………

Tél : ………………………………… - Portable 1 : ………………………………… - Portable 2 : …………………………………

Date de naissance: ………………………………… - Si licences F.F.Karaté N° : :…………………………………

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (nom de l’adhérent ou du responsable)… ;

□ Père - Mère - Tuteur, N° Sécurité Sociale : ……………………………………………………………

demeurant ………………………………………………………………………………………………………

□ Autorise mon enfant à participer aux différentes Activités Physiques et Sportives proposées par l’équipe pédagogique du club de karaté de Fenouillet.

□ Autorise mon enfant (cité ci-dessus) à participer aux manifestations de la Saison 2017/2018 organisées par la X.X.XXXXXX et ses organismes déconcentrés (Ligues et Départements) ou amicales.

□ Autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la manifestation.

Date : …………………………« Lu et approuvé »)… Signature

DROIT À L’IMAGE

Les photographies et films peuvent être diffusées à l’usage exclusif : d’articles internes au club, d’articles de presse, de publicité pour le club ou pour insertion sur le site Internet du club ou sur Facebook. Je prends note du fait qu’il ne sera pas fait usage de ces documents pour d’autres finalités que celles définies ci dessus.

□ Donne mon accord, dans la limite des réserves ci dessous mentionnées, pour la diffusion de photographies (individuelles ou collectives) ou de séquences vidéo détenues par l’association « Fenouillet Karaté Club. ». Cet accord est limité aux photographies et séquences vidéo prisent dans le cadre des activités pratiquées au sein de cette association ou lors de manifestations organisées par celle ci. Cet accord est valable (cocher la case) :

□ pour moi-même □ pour le mineur ci dessus dont j’assume la responsabilité

Fait à : ………………………………………………Date : ……………………………………………

(1) Si les parents sont séparés ou divorcés, signature des deux parents pour le droit à l’image. (faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)

Signature (mère) (1) Signature (père) (1)

RÈGLEMENT INTÉRIEUR

▢ Atteste avoir pris connaissance et accepté l’ensemble des dispositions du règlement intérieur Version 5 du 30 Juin 2017. (faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)

Date et signature ;

PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :

▢ Certificat médical - ▢ 1 photographie - ▢ 1 enveloppe timbrée

TARIFS : - autres : ………………………………………

COURS	INSCRIPTION #	+ TARIF DE BASE	+ LICENCES (**)
Baby karaté - Kobudo	40 €	100 €	40 € Facultatif	Voir condition
Karaté enfants 1 - 2 et Adultes (*)	40 €	120 €	40 € Obligatoire	F.F.Karaté
Body Karaté - Bokwa - Krav maga (*)	40 €	120 €	40 € Facultatif	Voir condition (**)
Exemple : 1 personne Pour le karaté = Insc. 40 + Tarif Base 120 + Licence 40 = 200 € pour la saison
(*) L’inscription à un des ces cours donne accès à la totalité des activités du club. (**) Licence obligatoire pour toutes participations aux compétitions officielles et passage de grades officiels. # Inscription obligatoire non remboursable en cas de remboursement justifié (voir règlement intérieur)
Je règle par : ▢ Chèque bancaire ou postal (§) - ▢ Espèces - ▢ Chèque Sport (ancv) - ▢ Bon cadeau du club

RÉDUCTION : Les membres d’une même famille bénéficient d’une réduction de 20% sur le total des tarifs de base plus les inscriptions. Nous considérons qu’une famille est constituée des parents et leurs enfants, frères et sœurs uniquement. Les cousins, cousines, belle sœur ou beau frère… constituent une autre famille.

Exemple : une maman en Body karaté et son fils Baby = (40+120)+(40+100) = 300 – 20% = 240 € (sans licences)

RÈGLEMENT : Vous avez la possibilité de fractionner votre cotisation en 4 chèques (Inscription et licence + 3 trimestres) remis lors de votre inscription, qui seront alors datés au 01 oct - 01 Nov - 01 janv et 01 Avril.

(§) Dans le cas ou l’émetteur du chèque à un nom différent du pratiquant, merci de mentionner au dos du chèque le nom du pratiquant.

Modalité de remboursement ou de parrainage: Voir le règlement intérieur..

Coordonnées du club :

N° Siret : 41976377600012 - N° d'établissement Jeunesse et Sports : 03100ET0154

Adresse du bureau : 00 xxxxxx xx Xxxxxx 00000 Xxxxxxxxxx.

Email : xxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xxx - Tel : 00.00.00.00.00 ou 00.00.00.00.00

Site : xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx/ - xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx/