PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE

PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE

P.P.S.P.S.

Cachet de l’entreprise

Nom de l’entreprise : …………………………………………………………………………………. Tél. : ……………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

E-mail : …………………………………………………………… Fax : …………………………………………………………………………………………….

Nom du Chef d’entreprise : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. INFORMATIONS GENERALES

CHANTIER

Adresse du chantier

Téléphone du chantier

Fax du chantier

Référence de l’affaire

Responsable travaux

E-mail

Maitre d’ouvrage

Nom

Adresse

Téléphone

Fax

E-mail

Maitre d’œuvre

Nom

Adresse

Téléphone

Fax

E-mail

Coordonnateur SPS

Nom

Adresse

Téléphone

Fax

E-mail

SOUS-TRAITANTS
Existe-t-il des sous-traitants ?	Oui Non
Sous-traitant 1
Nom
Adresse
Téléphone
E-mail
Nom du responsable
Travaux sous-traités
Sous-traitant 2
Nom
Adresse
Téléphone
E-mail
Nom du responsable
Travaux sous-traités
Sous-traitant 3
Nom
Adresse
Téléphone
E-mail
Nom du responsable
Travaux sous-traités

2. TRAVAUX

Description de l’opération				Lot :
Travaux confiés à
l’entreprise
Planning	Date de	début :	Date de fin	:
Effectifs	Effectif	moyen :	Effectif de	pointe :

3. ORGANISMES DE PREVENTION

DIRECCTE - Inspection du travail

Nom

Adresse

Téléphone

E-mail

CARSAT / CRAMIF / CGSS

Nom

Adresse

Téléphone

E-mail

Médecin du travail

Nom

Adresse

Téléphone

E-mail

OPPBTP

Nom

Adresse

Téléphone

E-mail

4. MESURES D’HYGIENE

Vestiaires
Description
Emplacement		Date de mise en service :
Sanitaires
Description
Emplacement		Date de mise en service :
RESTAURATION
Description
Emplacement		Date de mise en service :

Sauveteurs secouristes du travail de l’entreprise

Noms

Matériel médical de l’entreprise – Trousse de secours

Description

Localisation

Accès chantier en cas d’urgence

Description

5. SECOURS ET EVACUATION

EN CAS D’URGENCE

1. Téléphonez aux secours

2. Donnez l’adresse précise du chantier

3. Décrivez la nature de l’accident et l’emplacement du (des) blessé (s)

4. Donnez le nombre de blessés et leur état

5. Décrivez l’intervention du secouriste

6. Fixez un point de rdv et envoyez quelqu’un à ce point pour guider les secours

7. Ne jamais raccrocher en premier

6. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX TRAVAUX DE L’ENTREPRISE ET PREVENTION

Phases de travail*	Moyens mis en œuvre (matériels et substances dangereuses, équipements…)	RISQUES		MOYENS DE PREVENTION
		Pour les salariés de l’entreprise	Pour les autres intervenants

* Xxxxxx sont à mentionner les tâches ayant une incidence particulière sur la santé et la sécurité des travailleurs. Pour une tâche déterminée, en absence de certains risques, il suffit de mettre la mention "R.A.S." dans la ou les cases correspondantes.

7. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX AUTRES RISQUES ET PREVENTION

	RISQUES prévisibles pour les salariés de l’entreprise		Moyens de prévention (équipements de protection collective, individuelle…)	Observations
	Contraintes de l’environnement	Risques que font courir les autres intervenants
Déplacements du personnel sur le chantier
Organisation du chantier
Autres

En l’absence de certains risques, mettre la mention "R.A.S." dans la case correspondante.

ANNEXES

PPSPS