MODELE POUR AUTORISATIONS PARENTALES

L’autorisation de travail n’étant pas un acte usuel de l’autorité parentale, l’accord et la signature des deux parents sont expressément requises.

Nous soussignés :

Madame : …………………………………………………Profession : …………………

Demeurant : ………………………………………………………………………………..

Monsieur : ………………………………………………Profession : …………………...

Demeurant : …………………………………………………………………………………

Mariés ◻ Divorcés ◻ Célibataire ◻ Veuf(ve) ◻ Tuteur(trice) ◻

Respectivement représentants légaux de

l’enfant : …………………………………………………..

Né(e) le : …………………………………………….. à ………………………………….

Demeurant : …………………………………………………………………………………

Autorisons par la présente notre enfant à participer

- au spectacle : …………………………………………..………………………………….

- au tournage du film : . ……………….……………………………………………………

- autre à préciser : …….……………………………....……………..……………………..

du : .…………………………… au …………………………….…..

produit par la société : ………………………..…………………....………………….……

Nous attestons avoir lu le scénario ou pris connaissance du contenu du spectacle et du rôle de l’enfant.

Signature Signature

(mère) (père)

A : ………………………………………………… Le : ………………………………..