A retourner daté et signé à : SIEGVO – 17 Route de Metz – 57 865 Amanvillers – Tél : 03 87 53 40 43

FO-073 (03)

Demande de souscription d’un contrat d’abonnement en eau

A retourner daté et signé à : SIEGVO – 17 Route de Metz – 57 865 Amanvillers – Tél : 00 00 00 00 00

Fax : 00 00 00 00 00 - E-mail : xxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx - Site : xxx.xxxxxx.xxx

Afin que nous puissions traiter votre demande, merci de bien vouloir nous fournir les informations suivantes :

1) Je soussigné

Nom, Prénom : ………………………………………………. Société :……………………………………………………...

Date et lieu de naissance :…………………………………. Nom du gérant :……………………………………………..

(Joindre copie de votre pièce d’identité) N° Siret : …………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………….. E-mail :……………………………………………………..

E-mail :……………………………………………………….

2) Demande la souscription d’un abonnement en eau à l’adresse suivante

N° : …………….Rue : ……………………………………………………………………..

CP : ……………Commune : ………………………………………………………………

Date d’entrée dans les lieux : ……………………. N°série compteur d’eau : ………………………. m3 relevé : ………….

(Chiffres sur fond noir)

Adresse de facturation si différente :

Nom, Prénom : ……………………………………………………………………………….

N° : …………. Rue :………………………………………………………………………..

CP :…………… Commune :….……………………………………………………………..

Agissant en qualité de : □ Propriétaire, □ Syndic – Gérant, □ Locataire1 , □ Autres (à préciser) ……………..

Si vous êtes locataire, merci de préciser les coordonnées du propriétaire ou du syndic :

Nom, Prénom :……………………………………

Téléphone : ……………………………………

E-mail : ………………………………………………………….

Adresse :

N° :…………….

CP :.……………

Rue :………………………………………………………………………………….

Commune :………………………………………………………………………….

Je déclare accepter toutes les conditions, charges et obligations énoncées dans le règlement du service de distribution d’eau dont je reconnais avoir eu connaissance, notamment en ce qui concerne le paiement des fournitures d'eau dont je serai redevable jusqu'à la résiliation du contrat.

Fait à :……………………….. le : ……………………….. Signature :………………………………………..

1 La souscription d’un contrat d’abonnement par un locataire est subordonnée par la souscription d’un contrat d’abonnement par le propriétaire.