SANTÉ
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Entreprise
BULLETIN D’AFFILIATION
Convention collective nationale de la Pâtisserie [N°3215] Régimes conventionnel obligatoire et surcomplémentaire facultatif - Salariés
ADHÉSION BASE OBLIGATOIRE
Partie à compléter par l’entreprise
N° de SIRET : N° de contrat : M
Raison sociale : Adresse : Code postal : Ville :
Date d’adhésion du salarié :
Régime général (A01) Régime local (A18) Salarié suspendu régime général (S01) Salarié suspendu régime local (S18) Salarié en accident de travail ou maladie professionnelle (O35)
Fait à : Date :
Cachet et signature obligatoires de l’entreprise
Partie à compléter par le salarié
NOM : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone :
E-mail : Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Je m’oppose à la télétransmission de mes décomptes, je dois donc adresser mes documents à mon centre de gestion, je coche ICI
POUR FACILITER VOTRE AFFILIATION
1 – Faites remplir la partie à compléter par l’entreprise à votre employeur 2 – Ecrivez en lettres CAPITALES
3 – Cochez soigneusement votre demande d’adhésion facultative (au dos du document) :
• Option d’amélioration de garanties
4 – Joignez la photocopie de l’attestation jointe à votre carte vitale
5 – Complétez le mandat de prélèvement et xxxxxxx le relevé d’identité bancaire (RIB) du compte à prélever (inutile si vous choisissez pas d’option) ou si vous n’êtes ni en arrêt de travail ni en contrat de travail suspendu)
6 – Datez et signez votre bulletin d’affiliation
7 – Adressez le tout à : AG2R LA MONDIALE - Affiliations santé – XXX 00000 - 00000 XXXXX Xxxxx 00
Pour tout renseignement : 0 969 32 2000 ou xxx.xxxxx-xxxxxxxxxx.xx
AG2R RÉUNICA PRÉVOYANCE, INSTITUTION DE PRÉVOYANCE RÉGIE PAR LE CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE, MEMBRE D’AG2R LA MONDIALE - 000-000 XXXXXXXXX XXXXXXXXX 00000 XXXXX – MEMBRE DU GIE AG2R RÉUNICA.
ADHÉSION FACULTATIVE
Je demande l’adhésion au régime optionnel facultatif
date d’effet : 0 1
Je coche la formule choisie dans le tableau des tarifs.
COTISATIONS DE L’OPTION FACULTATIVE
Les cotisations de mon adhésion à l’option sont à ma charge exclusive, elles seront prélevées le 08 de chaque trimestre directement sur mon compte bancaire/postal.
TARIFS MENSUELS INITIATIVE ATTRACTIVE EXCLUSIVE
Salarié | (OP1) | (OP2) | (OP3) |
10 € | 20 € | 40 € |
Je peux demander le versement des prestations sur un autre compte.
Si les prestations du bénéficiaire doivent être versées sur un compte différent du compte prélevé des cotisations, joindre le relevé d’identité bancaire correspondant.
• J’accepte d’être informé par mail de l’offre de produits et services des membres et partenaires d’AG2R LA MONDIALE sinon je coche ICI .
• J’atteste avoir reçu et pris connaissance des informations visées par les articles L932-15-1 et R932-2-3 du code de la securité sociale qui sont reproduits dans la notice d’information du régime.
• J’accepte que mon adhésion auprès d’AG2R RÉUNICA Xxxxxxxxxx commence à s’exécuter à partir de la date de signature figu- rant sur le bulletin d’affiliation et je reconnais avoir été informé du montant des cotisations dues.
• Je reconnais avoir été informé que je bénéficie d’un droit à renonciation dans les conditions définies dans la notice d’information.
Fait à : Date :
Signature obligatoire de l’assuré
Les données à caractère personnel traitées par votre organisme d’assurance sont collectées à des fins de gestion commerciale et administrative. Elles peuvent, le cas échéant, et à l’exception de vos données de santé et de votre numéro de sécurité sociale, être communiquées aux autres membres de AG2R LA MONDIALE et à ses partenaires, lesquels pourront, sauf opposition de votre part, vous informer sur leur offre de produits ou de services.
Les données collectées par voie de formulaires et présentées comme obligatoires sont nécessaires à la mise en œuvre de ce traitement. En cas de réponse incomplète de votre part, nous pourrions ne pas être en mesure de donner suite à votre demande.
022016-48104
Les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite « Informatique et Libertés ». Ces droits peuvent être exercés directement par courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des risques – Service du Correspondant Informatique et Libertés, 000-000 Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 00 ou par mail à xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx@xx0xxxxxxxxxxx.xx.
RETOURNER TOUS LES DOCUMENTS DANS LA MÊME ENVELOPPE
Mandat de prélèvement
Identifiant Créancier SEPA FR1230Z387018 | |
DESTINATAIRE DU PAIEMENT AG2R RÉUNICA PRÉVOYANCE 00 XXX XXXXXX XXXXXXX 00000 XXXXXXXX XXXXX 0 | |
DESTINATAIRE DU MANDAT VOTRE CENTRE DE GESTION AG2R RÉUNICA PRÉVOYANCE SERVICE AFFILIATIONS |
COORDONNÉES DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom : Prénom(s) : Adresse :
Code Postal : Ville : |
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL |
COMPTE À DÉBITER – XXXXXXXX RÉCURRENT BIC (BANK IDENTIFICATION CODE) IBAN (INTERNATIONAL BANK ACCOUNT NUMBER) |
Fait à : Le : Signature du titulaire du compte à débiter : |
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE DE L’ASSURÉ |
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’entreprise d’assurance figurant ci-dessous à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’entreprise d’assurance.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). Pour toute information contenue dans le présent
122015-46382
mandat, vous pourrez exercer vos droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.