CONVENTION DE PARTENARIAT

ENTRE :

HORIZONS SAHEL

Solidarité Sénégal

………………………..

Logo

Entre d’une part :

HORIZONS SAHEL Solidarité Sénégal

Association loi 1901, reconnue O.N.G au SÉNÉGAL N°SIRET 510 491 665 00012 NINEA 49615470C0

N° d’enregistrement Préfectoral : W412000300 en date du 12 avril 2007 en sous préfecture de Vendôme

Représentée par son Président, Monsieur Xxxxxx XXXXXXXX Adresse postale au 19, Rue du 8 Mai 41100 VILLERABLE,

son siège étant situé Pôle associatif Xxxxx Xxxxx, 7 avenue Xxxxxxx

Xxxxxxxxxx 41100 VENDÔME

Ci après dénommée «HORIZONS SAHEL »

Et d’autre part :

……………………………………………………

N° SIRET : ………………………………..

Représentée par ……………………………………….

Son siège étant situé …………………………………….

Préambule

L’association a pour but de participer au développement durable au Sénégal, en partenariat avec ses collectivités locales, ses associations et ses structures d’éducation, de santé publique et privée, en parfaite conformité avec les lois en usage au Sénégal.

Dans ce cadre, l’association œuvre principalement dans la collecte, assurée par des bénévoles auprès des hôpitaux français, de matériel médical déclassé, mais en bon état, et dans son acheminement vers les structures de santé du Sénégal. Elle soutient la formation des personnels, et apporte les moyens logistiques et techniques, nécessaires à la réalisation de leurs tâches et missions, au sein de ces groupes.

……………………….. souhaite s’orienter dans une démarche de développement durable notamment en valorisant les produits suite à la cession de leurs détenteurs. Il s’agira majoritairement de matériels médicaux d’anciennes générations pour lesquels n’assure plus la conformité produit vis-

à-vis des normes et exigences légales et règlementaires en vigueur en France.

Les orientations de sont les suivantes :

- Donner une nouvelle utilité aux matériels médicaux au profit de l’association comme le préconise l’article 7 de la Directive 2002/96/CE qui donne la priorité à la réutilisation des appareils entiers ;

- Respecter les exigences réglementaires relatives aux DEEE pour les dispositifs médicaux dont l’état ne permet pas un réemploi ;

L’objet de ce partenariat est de contribuer aux enjeux du développement durable en prenant compte des impacts sociaux et environnementaux des activités.

Article 1 : Objet de la convention

La présente convention a pour objet de définir les conditions et modalités dans lesquelles les actions pourront être menées entre les partenaires.

Elle précise de façon non exhaustive les droits et les obligations principaux des deux cocontractants, étant entendu que ceux-ci peuvent évoluer au fil du temps. L’objectif principal étant que le partenariat qui unit les deux parties se développe au maximum et dans le sens des intérêts de chacun.

Article 2 : Obligations de l’association

L'association s’engage à récupérer l’ensemble du matériel que le partenaire serait susceptible de lui transmettre.

Pour ce faire, l'association prend à sa charge :

- La gestion du transport des marchandises entre la France et le Sénégal ;

- La gestion de l’attribution des marchandises dans les établissements de santé au Sénégal en prenant en compte lors de l’attribution des connaissances techniques, de l’expérience, de la formation du personnel ainsi que des moyens techniques et matériels disponibles dans l’établissement ;

- La mise à disposition pour chaque dispositif médical d’un manuel d’utilisation (s’il y a lieu), rédigé dans une langue comprise par le personnel soignant ;

- La sensibilisation du personnel soignant à l’utilisation du dispositif médical conformément aux recommandations du manuel d’utilisation et aux risques résiduels liés à l’utilisation de ces dispositifs.

Pour chaque attribution, l’association s’engage à fournir au donateur le nom de l’établissement receveur.

Conformément aux dispositifs d’incitation fiscale en faveur du mécénat et parce que l’association est organisme agréé par l’administration fiscale comme association d’utilité publique, tout don peut être défiscalisé sous conditions reprises par la règlementation en vigueur. Dans cette optique, l’association aura à mettre à disposition de …………………… une attestation mentionnant les dons effectués par au cours de l’année.

L’association autorise le partenaire à venir auditer à tout moment les exigences de la convention de partenariat renseignées dans le présent document.

Article 3 : Obligations du partenaire

La société s’engage à proposer à l’association des matériels médicaux en bon état de

fonctionnement que ses clients seraient susceptibles de lui transmettre.

Pour ce faire, prend à sa charge :

- La fourniture du manuel d’utilisation et du dossier technique (s’il y a lieu) des dispositifs proposés ;

- La promotion de ce partenariat auprès de sa clientèle.

Tout don ouvrant droit à réduction d’impôt générera une facturation à zéro adressée à l’association indiquant la valeur des biens et prestations fournies à titre de don.

Article 4 : Durée et résiliation

La présente convention est conclue pour une période de douze (12) mois, laquelle entrera en vigueur à compter de la signature du contrat par les deux parties.

A l’expiration de la période contractuelle précisée ci-dessus, le contrat se renouvellera par tacite reconduction pour des périodes successives d’une durée d’un an, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties dans les conditions visées ci-après.

Le présent contrat pourra être résilié à tout moment, par l’une ou l’autre des parties, par lettre recommandée avec accusé de réception. La résiliation prendra dans ce cas effet à l’expiration d’un délai de 60 jours à compter de la réception de la demande de résiliation.

En cas de manquement de l’une ou l’autre des parties à ses obligations, l’autre partie pourra se prévaloir de la résiliation automatique du contrat, laquelle interviendra quinze (15) jours après la réception par la partie défaillante d’une mise en demeure de remédier au manquement, notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception, restée sans effet, sans préjudice des dommages et intérêts qui pourraient être réclamés à la partie défaillante.

Article 5 : Droit d’usage des signes distinctifs

La société autorise l’association HORIZONS SAHEL à reproduire ou à représenter son ou

ses logos et noms commerciaux sur son site internet et documents de communication.

De la même manière, l’association HORIZONS SAHEL autorise la société à reproduire ou

à représenter son ou ses logos et noms commerciaux sur son site internet et documents de communication

Article 6 : Déclarations et responsabilités des parties

Chacune des parties s’engage à exécuter le présent contrat dans le respect de la législation et des règlements applicables et fait notamment son affaire personnelle de réaliser toutes les déclarations obligatoires en rapport avec l’objet du présent contrat auprès de tous organismes requis.

Article 7 : Force majeure

Si, par suite d’un cas de force majeure l’une ou l’autre des parties était conduite, à interrompre ses prestations, l’exécution du contrat serait suspendue pendant le temps où la partie défaillante est manifestement dans l’impossibilité matérielle d’assurer l’exécution du contrat ou ne pourrait s’exécuter qu’à des conditions excessivement onéreuses par rapport aux conditions initiales.

La force majeure, au sens du présent contrat, est définie comme un fait résultant d’un ou plusieurs évènements imprévus, indépendants de la volonté et du contrôle des parties et raisonnablement insurmontables, tels que, notamment, la guerre, l’émeute, la grève, les pannes et destructions des matériels, l’arrêt des moyens de transport, les dispositions d’ordre législatif ou réglementaire apportant des restrictions à l’objet du contrat ou à la libre circulation.

La survenance d’un cas de force majeure entraînera la suspension immédiate du contrat et l’exonération de la responsabilité contractuelle de la partie défaillante pendant la durée de ladite suspension, sous réserve et à compter de sa dénonciation à l’autre partie contractante, par lettre recommandée avec accusé de réception notifiée dans un délai maximum de 8 jours suivant la survenance du ou des évènements invoqués.

Il est convenu entre les parties que la suspension provisoire du contrat résultant de la présente clause ne modifiera pas la durée contractuelle.

Article 8 : Promotion

L’association et le partenaire s’engagent mutuellement à promouvoir régulièrement les actions menées auprès de leur clientèle par le biais du site internet, de la documentation commerciale.

Article 9 : Dispositions finales

Aucune des parties au présent contrat ne pourra céder le présent contrat sans le consentement écrit et préalable de l’autre partie, sous peine de résiliation immédiate du contrat.

Le contrat représente l’intégralité des obligations existant entre les parties concernant son objet. Aucun autre document ou accords antérieurs ne pourront engendrer d’obligation au titre de la présente.

Fait à ……………………………… Le en deux exemplaires originaux.

Pour ……………………..

Nom Fonction

Pour HORIZONS SAHEL

Le Président

Xxxxxx XXXXXXXX

LE PROJET POUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ DU MATERIEL :

TITRE DU PROJET : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ce projet santé est orienté vers :

L’équipement en matériel médical de service(s) déjà existant(s) au sein d’une structure de santé

L’équipement d’un nouveau service au sein d’une structure de santé

RÉSUMÉ DU PROJET :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

OBJECTIFS DU PROJET :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LA STRUCTURE DE SANTÉ SOUTENUE :

NOM DE LA STRUCTURE DE SANTÉ : …………………………………………………………………………………………….……………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Pays/région/province/ville/quartier : ………………………………………………………………………………..……………………………………...

TYPE DE STRUCTURE DE SANTÉ :

Un hôpital public Une clinique

Un dispensaire Un cabinet libéral

Une association locale du secteur santé

Autre :.................................................................................................................................................................

VOTRE INTERLOCUTEUR AU SEIN DE LA STRUCTURE DE SANTÉ SOUTENUE:

Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Fonction : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………….……………..

Tél. : ...................................................................... Fax : ......................................................................................

E-Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

LA NAISSANCE ET L’ÉLABORATION DU PROJET

A- LE MONTAGE DU PROJET DANS LE PAYS DESTINATAIRE

1- Par qui le projet a-t-il été initié ?

Les membres de HORIZONS SAHEL

Le personnel de la structure de santé locale La population locale

D’autres acteurs locaux (collectivité territoriale, ONG locale...) Autres : ………………………………..

2- Si le projet a été initié par des acteurs locaux, quand et comment ont-ils été amenés à impliquer votre organisation dans le projet ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

3- Si le projet a été initié par un ou plusieurs membres de votre organisation, quelles sont les raisons qui ont motivé la décision de soutenir cette structure de santé?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

4- Une mission de diagnostic a-t-elle été effectuée sur le terrain ? (pour réaliser un état des lieux, étudier la situation locale, évaluer la demande de soins et lister les besoins en matériels et équipements médicaux.)

Oui

Non – Justifiez ci-dessous

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

5- Quand et par qui cette mission a-t-elle été réalisée ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

6- Un accord écrit a-t-il été établi entre HORIZONS SAHEL et le responsable de la structure de santé pour définir précisément les engagements de chacun ?

Oui Non

7- Quelles démarches avez-vous effectuées auprès des autorités locales pour vérifier la cohérence de ce projet d’équipement avec les politiques de santé locales? (citez les organismes ou les autorités de santé locales contactés, ainsi que les éventuels documents de référence sur lesquels le projet s’appuie.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

8- Le projet bénéficie-t-il de soutiens officiels (collectivité territoriale, ministère de la Santé, etc.)?

Oui – Précisez de quelles institutions ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………… Non

9- D’autres acteurs (ONG locales ou autres acteurs de solidarité internationale) soutiennent-ils ce projet d’équipement de la structure de santé?

Oui – Lesquels ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……… Non

10- Envisagez-vous de travailler en partenariat avec ces acteurs ?

Oui – Sur quels aspects du projet ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Non – Pourquoi ? …………………………………………………………………………………………………………………………………..……….

B- LE MONTAGE DU PROJET EN FRANCE :

1- Des partenariats avec des organisations françaises de solidarité internationale et / ou des structures de santé françaises ont-ils été conclus ou sont-ils envisagés?

Oui – Avec lesquelles ? Leurs rôles dans le projet ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Non

ORGANISATION DE LA STRUCTURE DE SANTE

A- HISTORIQUE DE LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- Depuis quand cette structure de santé existe-t-elle ?

…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

2- Qui est à l’origine de sa création?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

3- Par qui sa création a-t-elle été cofinancée ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

B- LES SERVICES DE LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- Précisez les services et spécialités déjà existants au sein de cette structure de santé:

Consultations externes Bloc opératoire Urgences

Réanimation - Soins intensifs Maternité obstétrique Pédiatrie

ORL

Laboratoire Pharmacie Stérilisation centrale

Service technique (biomédical) Autres : .................................

Stomatologie - dentaire Ophtalmologie Orthopédie

Appareillage orthopédique Rééducation fonctionnelle Radiologie/Imagerie Dialyse

2- Quelle est la capacité d'accueil (en nombre de lits) : ................................................................................................

C- L’INFRASTRUCTURE :

1- Combien de bâtiments composent la structure de santé ?.................................

2- Quelle est la date de construction du / des bâtiment(s) ?..................................

3- Quel est l’état général du / des bâtiment(s) ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

4- Des travaux de réfection sont-ils planifiés (sol, plafond, toiture, murs. ) ?

Oui – Indiquez lesquels et leur date de réalisation:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Non

5- La structure de santé est-elle alimentée en eau ?

Oui Non

6- Indiquez :

 Le type d’alimentation en eau : Eau courante

Citerne Puits

 La fréquence de la distribution en eau : Distribution continue

Coupures d’eau programmées Coupures d’eau intempestives

 Le type de traitement de l’eau : Centrale de traitement Dispositif de filtration

Aucun

7- La structure de santé est-elle alimentée en électricité ?

Oui Non

8- Indiquez :

 Le type d’alimentation en électricité : Réseau électrique

Groupe électrogène

 La qualité de la distribution du courant électrique : Distribution continue

Coupures de courant programmées Coupures de courant intempestives

 Les caractéristiques du courant électrique : 220V – 50Hz

110V – 60Hz

 Les équipements de sécurité électrique Onduleur

Parafoudre Aucun

9- La structure de santé est-elle équipée d’un circuit de vide central ?

Oui Non

10- La structure dispose-t-elle de fluides médicaux (azote, oxygène) en réseau?

Oui Non

11- La structure est-elle équipée d’un système de climatisation ?

Oui Non

12- Indiquez si le système de climatisation est : Généralisé à l’établissement

Réservé à certaines salles et / ou services. Indiquez lesquels ci-après :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

D- MOYENS DE COMMUNICATION DE LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- La structure de santé dispose-t-elle d’une ligne téléphonique?

Oui

Non – Indiquez où se trouve le téléphone le plus proche :

- Distance (en km): …………………………………………………….…………

- Temps approximatif pour s’y rendre: …………………………………

2- La structure de santé dispose-t-elle d’un fax ?

Oui

Non – Indiquez où se trouve le fax le plus proche :

- Distance (en km): ……………………………………………………………….

- Temps approximatif pour s’y rendre: …………………………………

3- La structure de santé dispose-t-elle d’un accès Internet ?

Oui

Non – Indiquez où se trouve l’accès internet le plus proche :

- Distance (en km): …………………………………………………………….

- Temps approximatif pour s’y rendre: ……………………………...

E- ACCÈS À LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- Si la structure de santé n’est pas située dans une grande ville, quelle est la grande ville la plus proche ?

- Distance (en km): ……………………………………………………….….

- Temps approximatif pour s’y rendre: …………………………….

- Si la structure de santé n’est pas située dans une grande ville, quelle est la structure de santé voisine la plus proche ?

………………………………………………………………………………………

- Distance (en km): ………………………………………………………….

- Temps approximatif pour s’y rendre: …………………………

2- Si la structure de santé n’est pas située dans la capitale, quelles sont les voies d’accès pour s’y rendre depuis la capitale?

Autoroute Route Piste

Voie ferroviaire

Voie fluviale ou maritime Voie aérienne

3- L’accès à la structure de santé est-il possible toute l’année ?

Oui

Non – Précisez les périodes de l’année où l’accès est difficile, voire impossible :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

F- LA POPULATION BÉNÉFICIAIRE :

1- D’où viennent les patients? (du même quartier, des quartiers voisins, de toute la ville, des villes voisines, du village, des villages voisins. )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2- Chiffrez la population bénéficiaire potentielle de la structure de santé?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

3- Quel est le nombre moyen de patients accueillis par jour (ou à défaut par mois ou par an)?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

4- Indiquez le tarif moyen :

 D’une consultation : Euros.

 D’une journée d’hospitalisation : Euros.

 D’une intervention chirurgicale : Euros.

5- La structure de santé applique-t-elle des tarifs différents selon les ressources financières des patients ?

Oui Non

6- Quelle politique tarifaire est pratiquée au sein de la structure de santé concernant en particulier les personnes démunies ? (gratuité, tarif réduit, crédit, paiement échelonné, etc.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

7- Les patients démunis peuvent-ils bénéficier d’une prise en charge du coût de leurs soins par les organisations ou institutions suivantes?

Etat ONG

Mutuelle Autre – Précisez : …………………………………………………………………………

8- Dans ce cas, cette prise en charge est: Complète

Partielle : Indiquez le taux en % : …………………………

G- LES RESSOURCES HUMAINES DE LA STRUCTURE :

1- Le personnel administratif de la structure de santé :

Nom du directeur : ………………………………………………………………………………………………….………………….….………

Tél direct: .................................................. Fax :……………………………………...........................

Email : …………………………………………………………………………………………………………………….……..….….…

Responsable administratif :

Intitulé exact de sa fonction : ………………………………………………………………………………..…………..…….

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………..…………….……

Tél direct : ................................................. Fax : ……………………………………..........................

Email : …………………………………………………...

Responsable technique (maintenance des équipements) :

Intitulé exact de sa fonction : …………………………………………………………………………………….…………….

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………...……

Tél direct : ................................................. Fax : …………………………………….........................

Email : …………………………………………………………………………………………………………………………..…….....

Médecin responsable :.

Intitulé exact de sa fonction : …………………………………………………………………………………………..….….

Nom : ……...........................................................................................................................

Tél direct : ................................................. Fax : …………………………………….........................

Email : …………………………………………………………………………………………………………………………….….....

Cadre infirmier :

Intitulé exact de sa fonction : ………………………………………………………………………………………..….…….

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………….……………...….

Tél direct : ................................................. Fax : …………………………………….........................

Email : ………………………………………………………………………………………………………….…………..…………...

2- Les ressources humaines médicales / paramédicales :

Catégorie	Nombre
Médecin - précisez spécialités : ……………………...................................... ............................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………..
Chirurgien - précisez spécialités:……………………..................................... ...............................................................................................................
Infirmier/infirmière
Sage-Femme
Aide-Soignant
Kinésithérapeute
Pharmacien
Préparateur en pharmacie
Technicien de laboratoire
Ingénieur (Maintenance des équipements médicaux)
Technicien (Maintenance des équipements médicaux)
Autres : ……………………………...................................................................

3- Parmi ces ressources humaines, précisez :

 Le nombre de personnes salariées : ….

 Le nombre de personnes intervenant éventuellement de manière bénévole :...

4- Parmi ce personnel, indiquez qui est l’interlocuteur de HORIZONS SAHEL concernant la gestion des dons (centralisation des demandes, réception du matériel, suivi, etc.) :

Nom, prénom, fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

H- GESTION ET FINANCEMENT DE LA STRUCTURE :

1- Quel est le budget annuel de fonctionnement de la structure de santé ?

En euros : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

2- La structure de santé s’autofinance-t-elle ?

Oui Non

3- Quels sont les partenaires financiers de la structure de santé ? (Précisez le montant des financements annuels obtenus)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4- Quels documents de gestion sont élaborés chaque année ?

Rapport d’activité Rapport financier

Plan d’action prévisionnel Budget prévisionnel

5- La gestion est-elle informatisée ?

Oui Non

LES MATÉRIELS ET ÉQUIPEMENTS MÉDICAUX

A- LE PARC DE MATÉRIEL EXISTANT :

1- Existe-t-il un inventaire actualisé des matériels et équipements médicaux déjà en place ?

Oui Non

2- Parmi les équipements en place, quel est le pourcentage approximatif des équipements non fonctionnels ?

………………..%

3- Selon vous, quelles sont les raisons principales de leur inutilisation ?

Matériels en panne Matériels inadaptés

Manque de consommables / accessoires Manque de personnel

B- LA MAINTENANCE ET L’EXPLOITATION DU MATÉRIEL :

1- Qui effectue la maintenance des équipements déjà en place et effectuera celle des futurs équipements?

Un responsable technique de la structure de santé locale

Un responsable technique en poste sur plusieurs établissements (intervenant externe) Une société locale de maintenance (prestataire externe)

Autre - Précisez : …………………………………………………………………………………...

Dans tous les cas, merci de préciser les coordonnées de la personne chargée de la maintenance

Nom (organisme/interlocuteur): …………………………………………………………………………………………………………………..

Fonction : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………

Domaines de compétences : …………………………………………………………….……………………………………………………….….

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2- Quel est le type de contrat qui lie, le cas échéant, la structure de santé à l’intervenant ou au prestataire externe?

Intervention ponctuelle à la demande Contrat de maintenance annuel

3- Existe-t-il au sein de la structure de santé un service dédié à la maintenance ?

Oui Non

4- Quels sont les moyens dont dispose ce service?

Local spécifique / atelier technique Outillage de base

Equipements de tests (mesure et étalonnage) Stock de pièces détachées/accessoires

Système de gestion informatisée du parc de matériel Fond documentaire technique

Procédures de maintenance

5- Quelle est la part du budget annuel de la structure de santé allouée à la maintenance et à l’achat des pièces détachées (hors charges de personnel technique) ? Montant en euros : …………………………………………………

6- Auprès de qui la structure de santé s’approvisionne-t-elle habituellement en accessoires et pièces détachées ?

Distributeur ou fabricant local

Distributeur ou fabricant étranger (français ou autre)

Autre – Précisez : …………………………………………………………………………………

7- Quelle est la part du budget annuel de la structure de santé allouée à l’achat de consommables (petits matériels à usage unique et produits consommables) ? Montant en euros : ………………………………………………

8- Auprès de qui la structure de santé s’approvisionne-t-elle habituellement en consommables (notamment ceux nécessaires au fonctionnement des équipements médicaux)?

Distributeur ou fabricant local

Distributeur ou fabricant étranger (français ou autre)

Autre – Précisez : ………………………………………………………………………………

C- LISTE DES BESOINS EN MATÉRIEL MÉDICAL :

Pour réussir un projet, il est essentiel que les acteurs locaux soient impliqués dans l’élaboration de cette liste :

 Le personnel médical et paramédical local pour s’assurer que les matériels correspondront bien aux priorités de santé.

 Le personnel technique (biomédical) local pour vérifier que les matériels seront bien adaptés à l’infrastructure et aux capacités de maintenance.

 Le personnel administratif local pour s’assurer que les coûts de fonctionnement des matériels pourront être assumés sur le long terme.

DÉSIGNATION	QUANTITÉ

(N’hésitez pas à souligner ou à faire apparaître en gras, les matériels de la liste dont vous avez besoin en priorité.)

Merci d’indiquer ci-dessous le nom des personnes (et leur fonction) qui ont participé à l’élaboration de cette liste et que nous pourrions éventuellement contacter pour obtenir des précisions techniques sur les matériels demandés :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

LA GESTION ET LA RÉALISATION DE VOTRE PROJET

A- LOGISTIQUE ET TRANSPORT :

1- Qui sera chargé d’acheminer les matériels obtenus vers le pays destinataire?

HORIZONS SAHEL

2- Qui prendra en charge financièrement cet acheminement?

La structure de santé

3- Etes-vous suffisamment informé des procédures de douane concernant l’envoi de matériel médical vers votre pays ?

Oui Non

4- Qui sera chargé de l’exonération de douane des matériels, à l’arrivée dans le pays destinataire?

La structure de santé

5- Qui sera chargé de transporter ce matériel depuis la douane jusque la structure de santé ?

La structure de santé

6- Qui va prendre en charge financièrement ce transport local ?

La structure de santé

7- Une date / période d'envoi de matériels est-elle déjà prévue ?

Oui – Précisez : ……………………………………………………………………………………..

Non

8- Avez-vous d'autres échéances à prendre en compte ?

Oui – Précisez : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………..

Non

B- INSTALLATION ET FORMATION :

1- Qui sera chargé d’installer et de mettre en service le matériel sur place ? (montage, branchement, test de fonctionnement)

Un membre de la structure de santé locale Un prestataire

Si une personne est déjà désignée pour assurer cette mission d’installation et de mise en service, merci de préciser :

Nom : …………………………………………………………………..……………………………………..

Fonction : ……………………………………………………………………………………………………

2- Qui sera chargé de former le personnel médical et paramédical à l’utilisation quotidienne du matériel?

Un membre de la structure de santé locale Un prestataire

Si une personne est déjà désignée pour assurer cette mission de formation à l’utilisation, merci de préciser : Nom : …………………………………………………………………..…………………………………..

Fonction : …………………………………………………………………………………………………

3- Qui sera chargé de former le personnel technique à la maintenance du matériel ?

Un membre de la structure de santé locale Un prestataire

Si une personne est déjà désignée pour assurer cette mission de formation technique, merci de préciser : Nom : ………………………………………………………………………………………………………..

Fonction : …………………………………………………………………………………………………

Cadre réservé à HORIZONS SAHEL

Date de réception du questionnaire projet - santé :

Date de demande de précisions et informations complémentaires :

Document qualité

HS002

26/10/2015

HORIZONS SAHEL Site internet : xxx.xxxxxxxx-xxxxx.xx Siège social : Pôlx xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxx - 0 Xxxxxx Xxxxxxxxxx - 00000 XXXXXXX - XXXXXX Xxxesse postale : 19, xxx xx 0 xxx - 00000 XXXXXXXXXX - Xxxxxx

Xxcépissé déclaration : W412000300 SIRET : 510 491 665 00012 NINEA : 49615470C

Page 12

LE PROJET POUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ DU MATÉRIEL :

TITRE DU PROJET : …………………………………………………………………………………………

Ce projet santé est orienté vers :

L’équipement en matériel médical de service(s) déjà existant(s) au sein d’une structure de santé

L’équipement d’un nouveau service au sein d’une structure de santé

RÉSUMÉ DU PROJET :

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

OBJECTIFS DU PROJET :

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

LA STRUCTURE DE SANTÉ SOUTENUE :

NOM DE LA STRUCTURE DE SANTÉ : ………………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………

Pays/région/province/ville/quartier : ……………………………………………………………...

TYPE DE STRUCTURE DE SANTÉ :

Un hôpital public Une clinique

Un dispensaire Autre :.....................

VOTRE INTERLOCUTEUR AU SEIN DE LA STRUCTURE DE SANTÉ SOUTENUE:

Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………………

Fonction : ………………………………………………………………………………………………..

Tél. : ............................................................... Fax : ................................................................

E-Mail : …………………………………………………

Document qualité

HS003

26/10/2015

Xxcépissé déclaration : W412000300 SIRET : 510 491 665 00012 NINEA : 49615470C

Page 1

LA NAISSANCE ET L’ÉLABORATION DU PROJET

A- LE MONTAGE DU PROJET DANS LE PAYS DESTINATAIRE

1- Par qui le projet a-t-il été initié ?

Les membres de HORIZONS SAHEL

Le personnel de la structure de santé locale La population locale

D’autres acteurs locaux (collectivité territoriale, ONG locale...) Autres : ………………………………..

2- Une mission de diagnostic a-t-elle été effectuée sur le terrain ? (pour réaliser un état des lieux, étudier la situation locale, évaluer la demande de soins et lister les besoins en matériels et équipements médicaux.)

Oui

Non – Justifiez ci-dessous

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

3- Quand et par qui cette mission a-t-elle été réalisée ?

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

4- Un accord écrit a-t-il été établi entre HORIZONS SAHEL et le responsable de la structure de santé pour définir précisément les engagements de chacun ?

Oui Non

5- Quelles démarches avez-vous effectuées auprès des autorités locales pour vérifier la cohérence de ce projet d’équipement avec les politiques de santé locales? (citez les organismes ou les autorités de santé locales contactés, ainsi que les éventuels documents de référence sur lesquels le projet s’appuie.)

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

6- Le projet bénéficie-t-il de soutiens officiels (collectivité territoriale, ministère de la Santé, etc.)?

Oui – Précisez de quelles institutions ?

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………… Non

B- LE MONTAGE DU PROJET EN FRANCE :

1- Des partenariats avec des organisations françaises de solidarité internationale et / ou des structures de santé françaises ont-ils été conclus ou sont-ils envisagés?

Oui – Avec lesquelles ? Leurs rôles dans le projet ?

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Non

ORGANISATION DE LA STRUCTURE DE SANTÉ

A- HISTORIQUE DE LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- Depuis quand cette structure de santé existe-t-elle ?

…………………………………………………………………………………………………………………

B- LES SERVICES DE LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- Précisez les services et spécialités déjà existants au sein de cette structure de santé:

Consultations externes Bloc opératoire Urgences Réanimation - Soins

intensifs

Maternité obstétrique Pédiatrie

ORL

Laboratoire Pharmacie Stérilisation centrale Service technique (biomédical)

Autres :

.................................

Stomatologie - dentaire Ophtalmologie Orthopédie

Appareillage orthopédique Rééducation fonctionnelle Radiologie/Imagerie Dialyse

2- Quelle est la capacité d'accueil (en nombre de lits) : ..............................................................

C- L’INFRASTRUCTURE :

1- Combien de bâtiments composent la structure de santé ?.................................

2- Quelle est la date de construction du / des bâtiment(s) ?.................................

3- Quel est l’état général du / des bâtiment(s) ?

…………………………………………………………………………………………………………………

Des travaux de réfection sont-ils planifiés (sol, plafond, toiture, murs. ) ?

Oui – Indiquez lesquels et leur date de réalisation:

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Non

4- La structure de santé est-elle alimentée en eau ?

Oui Non

5- Indiquez :

 Le type d’alimentation en eau : Eau courante

Citerne Puits

 La fréquence de la distribution en eau : Distribution continue

Coupures d’eau programmées Coupures d’eau intempestives

6- La structure de santé est-elle alimentée en électricité ?

Oui Non

7- Indiquez :

 Le type d’alimentation en électricité : Réseau électrique

Groupe électrogène

 La qualité de la distribution du courant électrique : Distribution continue

Coupures de courant programmées Coupures de courant intempestives

 Les caractéristiques du courant électrique : 220V – 50Hz

110V – 60Hz

 Les équipements de sécurité électrique Onduleur

Parafoudre Aucun

8- La structure dispose-t-elle de fluides médicaux (azote, oxygène) en réseau?

Oui Non

9- La structure est-elle équipée d’un système de climatisation ?

Oui Non

10- Indiquez si le système de climatisation est : Généralisé à l’établissement

Réservé à certaines salles et / ou services. Indiquez lesquels ci-après :

…………………………………………………………………………………………………………………

D- MOYENS DE COMMUNICATION DE LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- La structure de santé dispose-t-elle d’une ligne téléphonique?

Oui

Non – Indiquez où se trouve le téléphone le plus proche :

- Distance (en km): …………………………………

- Temps approximatif pour s’y rendre: …………………………………

2- La structure de santé dispose-t-elle d’un accès Internet ?

Oui

Non – Indiquez où se trouve l’accès internet le plus proche :

- Distance (en km): ……………………………………………………….

- Temps approximatif pour s’y rendre: ………………………………

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E- ACCÈS À LA STRUCTURE DE SANTÉ :

1- Si la structure de santé n’est pas située dans une grande ville, quelle est la grande ville la plus proche ?

………………………………………………………………

- Distance (en km): ……………………………………………………….

- Temps approximatif pour s’y rendre: ……………………………………

- Si la structure de santé n’est pas située dans une grande ville, quelle est la structure de santé voisine la plus proche ? …………………

- Distance (en km): ………………………………………………………….

- Temps approximatif pour s’y rendre: ……………………

2- L’accès à la structure de santé est-il possible toute l’année ?

Oui

Non – Précisez les périodes de l’année où l’accès est difficile, voire impossible :

…………………………………………………………………………………………………………………

F- LA POPULATION BÉNÉFICIAIRE :

1- D’où viennent les patients? (du même quartier, des quartiers voisins, de toute la ville, des villes voisines, du village, des villages voisins. )

………………………………………………………………………………………………………………… ………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

2- Chiffrez la population bénéficiaire potentielle de la structure de santé?

…………………………………………………………………………………………………………………

3- Quel est le nombre moyen de patients accueillis par jour (ou à défaut par mois ou par an)?

………………………………………………………………………………………………………………… 4- Indiquez le tarif moyen :

 D’une consultation Euros.

 D’une journée d’hospitalisation Euros.

 D’une intervention chirurgicale Euros.

5- La structure de santé applique-t-elle des tarifs différents selon les ressources financières des patients ?

Oui Non

6- Quelle politique tarifaire est pratiquée au sein de la structure de santé concernant en particulier les

personnes démunies ? (gratuité, tarif réduit, crédit, paiement échelonné, etc.)

…………………………………………………………………………………………………………………

7- Les patients démunis peuvent-ils bénéficier d’une prise en charge du coût de leurs soins par les organisations ou institutions suivantes?

Etat Mutuelle ONG

Autre – Précisez : ……………………………………………………………………………………..

8- Dans ce cas, cette prise en charge est:

Complète

Partielle : Indiquez le taux en % : …………………………

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G- LES RESSOURCES HUMAINES DE LA STRUCTURE :

1- Le personnel administratif de la structure de santé :

Nom du directeur : ……………………………………………………………………

Tél direct:......................................................... Fax :……………………………………............

Email : ……………………………………………………

Responsable administratif :

Intitulé exact de sa fonction : …………………………………………………………………….

Nom : …………………………………………………………………………………………

Tél direct : ....................................................... Fax : ……………………………………...........

Email : …………………………………………………...

Responsable technique (maintenance des équipements) :

Intitulé exact de sa fonction : ………………………………………………………………………….

Nom : ………………………………………………………………………………………

Tél direct : ....................................................... Fax : ……………………………………...........

Email : …………………………………………………...

Médecin responsable :

Intitulé exact de sa fonction : …………………………………………………………………………….

Nom : …………………………………………………………………………………………………….

Tél direct : ....................................................... Fax : ……………………………………...........

Email : …………………………………………………...

Cadre infirmier :

Intitulé exact de sa fonction : …………………………………………………………………………….

Nom : ……………………………………………………………………………………………………….

Tél direct : ....................................................... Fax : ……………………………………...........

Email : …………………………………………………...

2- Les ressources humaines médicales / paramédicales :

Catégorie	Nombre
Médecin - précisez spécialités : ……………………................................ ..................................................................................................... ..........
Chirurgien - précisez spécialités:……………………............................... ..........................................................................................
Infirmier/infirmière
Sage-Femme
Aide-Soignant
Kinésithérapeute
Pharmacien
Préparateur en pharmacie
Technicien de laboratoire
Ingénieur (Maintenance des équipements médicaux)
Technicien (Maintenance des équipements médicaux)
Autres : …………………………….............................

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3- Parmi ces ressources humaines, précisez :

 Le nombre de personnes salariées : ….

 Le nombre de personnes intervenant éventuellement de manière bénévole :...

4- Parmi ce personnel, indiquez qui est l’interlocuteur de HORIZONS SAHEL concernant la gestion des dons (centralisation des demandes, réception du matériel, suivi, etc.) :

Nom, prénom, fonction : ………………………………………………………………………….

H- GESTION ET FINANCEMENT DE LA STRUCTURE :

1- Quel est le budget annuel de fonctionnement de la structure de santé ?

En euros : ……………………………………………………………………………………….

2- La structure de santé s’autofinance-t-elle ?

Oui Non

3- Quels sont les partenaires financiers de la structure de santé ? (Précisez le montant des financements annuels obtenus)

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

4- Quels documents de gestion sont élaborés chaque année ?

Rapport d’activité Rapport financier

Plan d’action prévisionnel Budget prévisionnel

5- La gestion est-elle informatisée ?

Oui Non

LES MATÉRIELS ET ÉQUIPEMENTS MÉDICAUX

A- LE PARC DE MATÉRIEL EXISTANT :

1- Existe-t-il un inventaire actualisé des matériels et équipements médicaux déjà en place ?

Oui Non

2- Parmi les équipements en place, quel est le pourcentage approximatif des équipements non fonctionnels ? %

3- Selon vous, quelles sont les raisons principales de leur inutilisation ?

Matériels en panne Matériels inadaptés

Manque de consommables / accessoires Manque de personnel

B- LA MAINTENANCE ET L’EXPLOITATION DU MATÉRIEL :

1- Qui effectue la maintenance des équipements déjà en place et effectuera celle des futurs équipements?

Un responsable technique de la structure de santé locale

Un responsable technique en poste sur plusieurs établissements (intervenant externe) Une société locale de maintenance (prestataire externe)

Autre - Précisez : …………………………………………………………………………………...

2- Quel est le type de contrat qui lie, le cas échéant, la structure de santé à l’intervenant ou au prestataire externe?

Intervention ponctuelle à la demande Contrat de maintenance annuel

3- Existe-t-il au sein de la structure de santé un service dédié à la maintenance ?

Oui Non

4- Quels sont les moyens dont dispose ce service ?

…………………………………………………………………………………………………………………

5- Quelle est la part du budget annuel de la structure de santé allouée à la maintenance et à l’achat des pièces détachées (hors charges de personnel technique) ? Montant en euros :

…………………………………………………

6- Auprès de qui la structure de santé s’approvisionne-t-elle habituellement en accessoires et pièces détachées ?

Distributeur ou fabricant local

Distributeur ou fabricant étranger (français ou autre)

Autre – Précisez : …………………………………………………………………………………

7- Quelle est la part du budget annuel de la structure de santé allouée à l’achat de consommables

(petits matériels à usage unique et produits consommables) ? Montant en euros :

………………………………………………

8- Auprès de qui la structure de santé s’approvisionne-t-elle habituellement en consommables

(notamment ceux nécessaires au fonctionnement des équipements médicaux) ?

Distributeur ou fabricant local

Distributeur ou fabricant étranger (français ou autre)

Autre – Précisez : ………………………………………………………………………………

C- LISTE DES BESOINS EN MATÉRIEL MÉDICAL :

Pour réussir un projet, il est essentiel que les acteurs locaux soient impliqués dans l’élaboration de cette liste :

 Le personnel médical et paramédical local pour s’assurer que les matériels correspondront bien aux priorités de santé.

 Le personnel technique (biomédical) local pour vérifier que les matériels seront bien adaptés à l’infrastructure et aux capacités de maintenance.

 Le personnel administratif local pour s’assurer que les coûts de fonctionnement des matériels pourront être assumés sur le long terme.

DÉSIGNATION	QUANTITÉ

LA GESTION ET LA RÉALISATION DE VOTRE PROJET

A- LOGISTIQUE ET TRANSPORT :

1- Qui sera chargé d’acheminer les matériels obtenus vers le pays destinataire?

HORIZONS SAHEL

2- Qui prendra en charge financièrement cet acheminement?

La structure de santé

3- Etes-vous suffisamment informé des procédures de douane concernant l’envoi de matériel médical vers votre pays ?

Oui Non

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HORIZONS SAHEL Site internet : xxx.xxxxxxxx-xxxxx.xx Siège social : Xxxx xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxx - 0 Xxxxxx Xxxxxxxxxx - 00000 XXXXXXX - XXXXXX Adresse postale : 00, xxx xx 0 xxx - 00000 XXXXXXXXXX - Xxxxxx

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4- Qui sera chargé de l’exonération de douane des matériels, à l’arrivée dans le pays destinataire?

La structure de santé

5- Qui sera chargé de transporter ce matériel depuis la douane jusque la structure de santé ?

La structure de santé

6- Qui va prendre en charge financièrement ce transport local ?

La structure de santé

B- INSTALLATION ET FORMATION :

1- Qui sera chargé d’installer et de mettre en service le matériel sur place ? (montage, branchement, test de fonctionnement)

Un membre de la structure de santé locale Un prestataire

2- Qui sera chargé de former le personnel médical et paramédical à l’utilisation quotidienne du matériel?

Un membre de la structure de santé locale Un prestataire

3- Qui sera chargé de former le personnel technique à la maintenance du matériel ?

Un membre de la structure de santé locale Un prestataire

Cadre réservé à HORIZONS SAHEL

Date de réception du questionnaire projet - santé :

Date de demande de précisions et informations complémentaires :

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CONVENTION DE PARTENARIAT

ENTRE :

HORIZONS SAHEL

Solidarité Sénégal

……………………………………

Logo

Entre d’une part :

HORIZONS SAHEL Solidarité Sénégal

Association loi 1901, reconnue O.N.G au SÉNÉGAL N°SIRET 510 491 665 00012 NINEA 49615470C0

N° d’enregistrement Préfectoral : W412000300 en date du 12 avril 2007 en sous préfecture de Vendôme

Représentée par son Président, Monsieur Xxxxxx XXXXXXXX Adresse postale au 00, Xxx xx 0 Xxx 00000 XXXXXXXXXX,

son siège étant situé Xxxx xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxx, 0 xxxxxx Xxxxxxx

Xxxxxxxxxx 00000 XXXXXXX

Ci après dénommée «HORIZONS SAHEL »

et d’autre part :

…………………………………………………

Représentée par son Directeur, ………………………..

Son siège étant situé …………………………………..

Ci après dénommé « »

Préambule

HORIZONS SAHEL a pour but de participer au développement durable au Sénégal, en partenariat avec ses collectivités locales, ses associations et ses structures d’éducation, de santé publique et privée, en parfaite conformité avec les lois en usage au Sénégal.

Dans ce cadre, HORIZONS SAHEL œuvre principalement dans la collecte, assurée par des bénévoles auprès des hôpitaux français, de matériel médical déclassé, mais en bon état, et dans son acheminement vers les structures de santé du Sénégal. Elle soutient la formation des personnels et apporte les moyens logistiques et techniques, nécessaires à la réalisation de leurs tâches et missions, au sein de ces groupes.

…………………………………….……. souhaite, pour ses projets d’amélioration de son plateau technique, engager un partenariat avec HORIZONS SAHEL dans le cadre d’une convention.

Article 1 : Objet de la convention

La présente convention a pour objet de définir les conditions et modalités dans lesquelles les actions pourront être menées entre les partenaires.

Elle précise de façon non exhaustive les droits et les obligations principaux des deux co- contractants, étant entendu que ceux-ci peuvent évoluer au fil du temps. L’objectif principal étant que le partenariat qui unit les deux parties se développe au maximum et dans le sens des intérêts de chacun.

Article 2 : Obligations d’HORIZONS SAHEL

HORIZONS SAHEL s’engage à assurer :

- La gestion du transport des matériels et dispositifs médicaux dans les locaux de stockage d’HORIZONS SAHEL ;

- La gestion du transport des dispositifs médicaux entre la France et le Sénégal ;

- La gestion de l’attribution des dispositifs médicaux dans les établissements de santé au Sénégal en prenant en compte lors de l’attribution les connaissances techniques, l’expérience, la formation du personnel ainsi que les moyens techniques et matériels disponibles dans l’établissement ;

- La mise à disposition pour chaque dispositif médical d’un manuel d’utilisation rédigé dans une langue comprise par le personnel soignant utilisateur ;

HORIZONS SAHEL autorise à venir auditer à tout moment les exigences de la convention

de partenariat renseignées dans le présent document.

Article 3 : Obligations de ……………………

…………………… s’engage à :

- Remplir le questionnaire « Projet d’appui à l’équipement d’une structure de santé existante » ;

- Etablir un projet d’équipement, approuvé par la Direction et la Commission médicale, accompagné de la liste des matériels et dispositifs médicaux souhaités ;

- Financer, avant départ, le transport des conteneurs de VENDÔME au port de DAKAR ;

- Se conformer aux diverses obligations pour celles qui le concerne et définies dans le Manuel Qualité joint ;

……………………. autorise HORIZONS SAHEL à venir auditer à tout moment les exigences de la convention de partenariat renseignées dans le présent document.

Article 4 : Durée et résiliation

La présente convention est conclue pour une période de douze (12) mois, laquelle entrera en vigueur à compter de la signature du contrat par les deux parties.

Article 5 : Droit d’usage des signes distinctifs

……………………………………….……. et HORIZONS SAHEL s’autorisent réciproquement à reproduire ou à représenter leurs logos sur leurs sites « internet » et documents de communication respectifs.

Article 6 : Déclarations et responsabilités des parties

Article 7 : Force majeure

Il est convenu entre les parties que la suspension provisoire du contrat résultant de la présente clause ne modifiera pas la durée contractuelle.

Article 8 : Promotion

HORIZONS SAHEL et ………………. s’engagent à promouvoir régulièrement les actions menées auprès de leurs partenaires (notamment par le biais du site internet, de bulletins et de parutions diverses ...).

Article 9 : Dispositions finales

Aucune des parties au présent contrat ne pourra céder le présent contrat sans le consentement écrit et préalable de l’autre partie, sous peine de résiliation immédiate du contrat.

Fait à ……………………………… Le en deux exemplaires originaux.

Pour ………………………..

Le Directeur

……………………….

Pour HORIZONS SAHEL

Le Président

Xxxxxx XXXXXXXX

CONTRAT DE TRANSFERT DE PROPRIÉTÉ

Fiche TP . . . . . . . .

Date du transfert :

DONATEUR
Nom ou raison sociale :		N° SIRET :
Adresse :
Représenté par :	Tél.	Fonction :

DÉFINITION DES ÉQUIPEMENTS DONNÉS A HORIZONS SAHEL
Nom de l’équipement	Fabricant	Type	N° de série	Année de Fabric.	Dossier Entretien O / N	Doc. Techniq. O / N	Valeur En €	Code Horizons Sahel











VALEUR TOTALE DU DON…………..

Je soussigné……………………………………… atteste que le matériel ci - dessus désigné, fait l’objet d’un don à HORIZONS SAHEL, et qu’il est totalement fonctionnel.

Date : Signature

L’association HORIZONS SAHEL, représentée par son président Xxxxxx XXXXXXXX, reconnait avoir reçu, au titre de don, le matériel ci- dessus désigné.

Date : Signature

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EXPEDITION N° xx

N° conteneur :

N° plomb :

Nb colis :

Poids total:

Valeur :

Etablissement destinataire : XXXXXX

Directeur : XXXXXX

Adresse : XXXXXX

Téléphone : XXXXXX

Je soussigné, Xxxxxx Xxxxxxxx, président de l’ONG HORIZONS SAHEL, atteste avoir expédié le XX/XX/XXXX, à destination de l’établissement précité, les unités suivantes :

DESIGNATION	QTE	RUBRIQUE

Les appareils et dispositifs électriques, inclus dans la liste ci-dessus, sont détaillés sur la page suivante

Fait à Vendôme, le XX/XX/XXXX

CARACTERISATION DES APPAREILS ELECTRIQUES

Je soussigné, Xxxxxx Xxxxxxxx, président de l’ONG HORIZONS SAHEL, atteste que les appareils et dispositifs ci- dessous sont fonctionnels

NOM	TYPE	FABRICANT	N°SERIE	CODE BARRES HOR.SAHEL

Fait à Vendôme, le XX/XX/XXXX

Je soussigné,

Nom :

Fonction :

Etablissement :

Adresse de l’établissement :

Atteste avoir reçu à la date du , en bon état, toutes les unités, envoyées par l’ONG HORIZONS SAHEL et répertoriées dans l’attestation de don AD xx.

Fait à , le

(Signature + tampon du site de réception)

Etablissement destinataire : XXXXXX

Directeur : XXXXXX

Adresse : XXXXXX

Téléphone : XXXXXX

Je soussigné,

Nom :

Fonction :

Atteste que les matériels, dispositifs et mobilier reçus d’Horizons Sahel et répertoriés dans l’attestation de don

AD xx, sont en service dans l’établissement précité, conformément à la liste ci-dessous

DESIGNATION	QTE	SERVICE	RESPONSABLE

Etablissement destinataire : XXXXXX

Directeur : XXXXXX

Adresse : XXXXXX

Téléphone : XXXXXX

Je soussigné,

Nom :

Fonction :

Atteste que les matériels, dispositifs et mobilier reçus d’Horizons Sahel, et répertoriés dans l’attestation de don

AD xx : - sont en service dans l’établissement précité.

- ont été utilisés, pendant la période du au , conformément à la liste ci-dessous.

Dans la colonne « UTILISATION », indiquer le nombre d’examens, de soins ou de nuitées, suivant les cas.

DESIGNATION	QTE	SERVICE	RESPONSABLE	UTILISATION

CONTRAT DE TRANSFERT DE PROPRIÉTÉ

Version simplifiée pour matériel non électrique

Fiche TP . . . . . . . .

Date du transfert

DONATEUR
Nom ou raison sociale :		N° SIRET :
Adresse :
Représenté par :	Tél.	Fonction :

DÉFINITION DES ÉQUIPEMENTS DONNÉS A HORIZONS SAHEL
Quantité	Nom de l’équipement	Fabricant	Valeur en €	Code Horizon Sahel












VALEUR DU DON ……………….

Je soussigné……………………………………… atteste que le matériel ci - dessus désigné, fait l’objet d’un don à HORIZONS SAHEL, et qu’il est totalement fonctionnel.

Date : Signature :

L’association HORIZONS SAHEL, représentée par son président Xxxxxx XXXXXXXX, reconnait avoir reçu, au titre de don, le matériel ci- dessus désigné.

Date : Signature :

Document qualité

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