LISTE DES PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

LISTE DES PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

Nous soussignés…………………………………………………

et …………………………………………………………………….

parents de …………………………………………………………...

autorisons ………………………………………………………….

à remettre notre enfant aux personnes ci-dessous en cas d’indisponibilité de notre part.

………….………………………………………………… Adresse…………………………………………………

…………………………………………………………….. ………….………………………………………………….

Adresse………………………………………………….

………………………………………………………………

Fait à ………………………………, le ……………………………..

Signature des parents

AUTORISATION DE TRANSPORT

Nous soussignés………………………………………………….

et…………………………………………………………………….

Autorisons Mme……………………………………………….

titulaire du permis de conduire n°…………………….

en sa qualité d’assistante maternelle agréée, à transporter notre enfant …………………………… dans son véhicule personnel assuré.

Ceci dans les conditions de sécurité prévues par la législation en vigueur.

Fait à …………………………….., le …………………………..

Signature des parents

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

D’URGENCE

Nous soussignés………………………………………………….

et……………………………………………………………………….

autorisons* le médecin à donner les soins nécessaires à notre enfant…………………………………

né(e) le………………………………………..

en cas d’urgence médicale ou chirurgicale.

Fait à ………………………….., le………………………………

Signature des parents

*Autorisation délivrée à Mme ,

assistante maternelle agréée pour la garde de l’enfant nommé ci-dessus.

AUTORISATION D’AIDE A LA VIE COURANTE DE PRISE DE MEDICAMENTS

Nous soussignés…………………………………………………..

……………………………………………………………………., Mère et Père de l’enfant …………………………………………, autorisons Madame ………………………………………, agissant en qualité d’assistante maternelle agréée, à administrer à notre enfant des médicaments dont la prise peut être assimilée à un acte de la vie courante.

Ceci uniquement selon une prescription médicale établie par le médecin de l’enfant.

Aucun médicament allopathique ou homéopathique ne sera administré en automédication, à la demande des parents, y compris sur présentation d’une ordonnance antérieure sans validité.

Fait à ……………………………., le …………………………..

Signatures des parents

Attention : la prescription médicale est à renouveler tous les 3 mois jusqu’à 1 an

tous les 6 mois après 1an

PROTOCOLE DE SOINS

Protocole de soins établi pour l’enfant :

Nom et prénom :

Né(e) le :

Accueilli au domicile de Mme ,

assistante maternelle agréée.

* En cas d’hyperthermie :

En cas de température corporelle supérieure à °C

Donner : ……………………………………………………….

Posologie : …………………………………………………….

*En cas de poussée dentaire :

Description des symptômes :……………………………………

Donner/Appliquer : ………………………………………………..

Posologie : ………………………………………………………….

*En cas de « petite » bosse :

Description des symptômes :……………………………………

On apposera d’abord une vessie remplie de glace sur la bosse pendant 10 mn.

Donner/Appliquer : ………………………………………………..

Posologie : ………………………………………………………….

*En cas d’égratignure, de plaie

Description des symptômes : ……………………………………

On nettoiera d’abord la plaie à l’eau (et au savon).

Donner/Appliquer : ………………………………………………..

Posologie : ………………………………………………………….

*En cas de rougeur du fessier :

Description des symptômes : rougeurs sans relief ni plaie

On nettoiera d’abord la peau à l’eau (et au savon).

Appliquer : …………………………………………………………..

Posologie : …………………………………………………………..

En cas de rougeurs « sévères » : ……………………………..

…………………………………………………………………………

*Autre :

Signature Signature

des parents de l’Assistante Maternelle

DROIT A L’IMAGE

………………………………………………………………….. autorisons que notre enfant ………………………….. soit photographié ou filmé dans le cadre des activités du Relais Assistantes Maternelles.

 OUI  NON

………………………………………………………………….. autorisons que notre enfant ……………………………… soit photographié ou filmé par son assistante maternelle agréée ………………………………………….

 OUI  NON

…………………………………………………………………. autorisons la publication de ces photographies

- dans les bulletins municipaux - dans la presse locale écrite	 OUI  OUI	 	NON NON
- Sur Internet	 OUI		NON

Fait à …………………………, le …………………………….

Signature des parents