Partie 1 - Titulaire

Partie 1 - Titulaire

Je, soussigné, titulaire de la police numéro émise sur la vie de par Humania Assurance Inc., cède complètement et transporte tous mes droits, titres et intérêts dans cette police à :

Nom de famille :

Prénom :

Nom de la société par actions/compagnie :

Date de naissance :

jour / mois / année

Adresse :

(numéro et rue) (app.)

Ville :

Province :

Code Postal :

No téléphone :

No d’assurance sociale :

Adresse courriel du cessionnaire : Lien avec l’assuré :

Cession de police

Partie 2 - Signatures

Fait et datée à

ce

jour de

20

Signature du témoin

Signature du titulaire

Signature du bénéficiaire irrévocable

Signature du bénéficiaire irrévocable

Inscrit aux registres d’Humania Assurance Inc., qui n’exprime aucune opinion et n’assume aucune responsabilité quant à la validité de cette cession.

À l’usage du siège social

Enregistré le

Par

Humania Assurance Inc., 0000, xxx Xxxxxxxx Xxxxx, X.X. 00000, Xxxxx-Xxxxxxxxx (Xxxxxx) X0X 0X0

4100-019-fr

2014/04