Pré convention – Contrat de professionnalisation – 2017/2018
Pré convention – Contrat de professionnalisation – 2017/2018
A remplir avec l’employeur et à remettre dûment complétée et signée au Secrétariat Formation continue
Salarié
Nom : …………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………….................
Formation suivie : ……………………………………………………………………………………...................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………. Ville : ……………………………………………………………………….................
Tél : …………………………………………Email : ……………………………………………………………………………………….
Employeur
Nom, Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………... Ville : …………………………………………………………………………
Signataire de la convention : Nom : ……………………………………………… Prénom : ……………………….........
N° SIRET : ……………………………………………………………………………….
N°TVA Intracommunautaire : …………………………………………………………………..
Tuteur professionnel :
Nom : ……………………………………………………………… Prénom :……………………………………………
Fonction : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tel : ………………………………………………Email : ………………………………………………………………….
Contact RH/Suivi administratif du contrat :
Nom : ……………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………..
Fonction : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel : ………………………………………………. Email : ………………………………………………………………………………
Dates du contrat de professionnalisation et fonctions du salarié
Dates du contrat : Du ………………………………….. au ………………………………………
Missions et position de l’étudiant salarié : ………………………………………………………......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
OPCA de l’employeur
Nom de l’OPCA : Subrogation de paiement : Oui Non
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du contact à l’OPCA : ………………………………………………………………………………………………………………
Tel : ………………………………………………Email : ……………………………………………………………………..
Fait à : ……………………………………………………, le ………………………………………
Signature et cachet de l’employeur | Signature du salarié | Avis et signature du responsable pédagogique de la formation : Favorable Défavorable |