CP VILLE

PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL 1 si l’apprenti(e) est mineur(e) (voir page suivante si parents séparés): NOM : Prénom : Adresse : _

CP VILLE

(Domicile) : / / / / (Travail) : / / / / Portable : / / / /

E-mail : @

D

M

o

e

_

a

a

L’E

Document à remplir par l’entre

_

_

_

N

c

RMPLOYEUR

prise, obligatoirement, dans son intégralité.

m

_

_

APPRENTI(E) :

NO : Prénom :

Date de Naissance : / / Lieu de Naissance : Dép. :

Nati nalité : Sexe :

Garçon

Fille

Adr sse : _

CP VILLE

(Domicile) : / / / /

et

Portable : / /_ / /

Profession des parents : père mère

E-m il : @

/ / Valabre

/ / Marseille

/ / Valabre

/ / Marseille

(Cadre réservé à l’administration)

CAPA Jardinier Paysagiste (sur Valabre) BPA Travaux d’Aménagements Paysagers BP Aménagements Paysagers

BTSA Aménagements Paysagers (sur Marseille)

BAC PRO Technicien Conseil Vente en Animalerie

Dem nde de dérogation :

signature hors période légale - envoyé au SRFE le : / /

limite d’âge - envoyé au S FE le : / /

modulation durée du contrat* (allongement-réduction) - envoyé au SRFE le : / /

*joindre copie du diplôme si mê e niveau ou niveau supérieur

(Cadre réservé à l’administration)

Date de réception : / / VALIDE PAR L’UFA: / / RECU POLE CONTRAT / / / OBSERVATIONS

DOSSIER A RETOURNER A :

XXXXX/XXX xx XXXXXXX

Xxxxxx xx Xxxxxx Xxxx 00000 XXXXXXXX Xxxxx

00.00.00.00.00 / 00.00.00.00.00

e-mail : xxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxx.xx

DOSSIER DE CA DIDATURE 2018/2019

Ce document n’est pas un ontrat, c’est un dossier de candidature

LETTRE DE MOTIVATION DU CANDI AT

(Développez les motivations de votre candidature à cette formation par apprentissage)

Dernière classe fréquentée	Etablissement (Nom – Commune)	Année
Votre Situation en 2017/2018 si différente du parcours scolaire ex : Parcours Professionnel Ou Apprentissage
Dernière formation suivie / Emploi	Etablissement (Nom – Commune) / Entreprise	Année 2017-2018

VOTRE PARCOURS ANTERIEUR :

Reconnaissance Travailleur Handicapé (RQTH) : O oui O non

si oui : fournir l’attestation

PARCOURS SCOLAIRE

N° INE ou INA :

Identifiant National Elève ou Identifiant National Agricole = 10 chiffres et 1 lettre (ex : 0102300123 M) (VOIR bulletins scolaires OU certificat de fin de scolarité (EXEAT) OU contacter votre collège ou lycée)

Diplôme le plus élevé obtenu : Année

Avez-vous déjà été :

O en contrat pro : OUI - NON (si oui, joindre copie contrat et rupture éventuelle)

O en contrat d’apprentissage : OUI - NON (si oui, joindre copie contrat et rupture éventuelle)

RAISON SOCIALE :

Nom propre O

GAEC O

EARL O

SARL O

SA O

SAS O

EURL O

COLLECTIVTE TERRITORALE O ASSOCIATION 1901 O AUTRE :

Chef d’entreprise (NOM Prénom) :

N° SIRET : CODE APE : _

Adresse de l’Entreprise :

CP VILLE

: / / / / Portable : / / / / Fax : / / / /

E-mail : @

L’employeur est-il l’ascendant de l’apprenti(e) : OUI O

NON O lien de parenté :

Joindre OBLIGATOIREMENT la copie d’un K-BIS ou de l’attestation SIRENE

LE(S) XXXXXX(S) D’APPRENTISSAGE

1 / Nom : Prénom :

Date de naissance : / / Diplôme(s) obtenu(s) :

Nombre d’année d’expérience professionnelle :

Port. : / / / /

2 / Nom : _ Prénom :

Date de naissance : / / Diplôme(s) obtenu(s) :

Nombre d’année d’expérience professionnelle :

Port. : / / / /

Signature du Responsable ou du chef d’entreprise

Cachet de l’entreprise

Votre dossier ne pourra être retenu que si les conditions requises pour intégrer cette formation sont réunies (cf. fiche formation jointe) et sous réserve des places disponibles prévues par la convention Régionale.

Aucun contrat d’apprentissage ne pourra être signé avant la validation de votre dossier.

Date : / _/_

Signature du candidat

Signature Responsable Légal

(si apprenti(e) mineur(e))

A REMPLIR IMPERATIVEMENT :

Nombre de salariés (sauf apprentis):

Nom de la Caisse Retraite Complémentaire de l’apprenti(e) (demandez à votre comptable) :

Convention collective nationale applicable :

(demandez à votre comptable n° IDCC)

Affiliation (à renseigner obligatoirement) :

❏ Chambre d’Agriculture

❏ Chambre de Commerce

❏ Chambre des Métiers

❏ Secteur public

❏ Xxxxx préciser

DATE DEBUT DE CONTRAT : / /2018

A renseigner obligatoirement par vos soins

SI PARENTS SEPARES (REPRESENTANT LEGAL 2) uniquement si apprenti(e) mineur(e) :

NOM : Prénom :

Adresse : _

CP VILLE

(Domicile) : / / / / (Travail) : / / / / Portable : / / / /

E-mail : @

Joindre la copie du jugement désignant l’autorité parentale et la résidence principale ou attestation sur l’honneur + copie pièce d’identité pour chaque parent