Coordonnées ancien titulaire

DECLARATION

DE DEMENAGEMENT

Coordonnées ancien titulaire

M.	MME.			Langue préférée		LU	DE	EN	FR
Prénom			Nom			N° Client

Téléphone Email

Ancienne adresse

Numéro Rue Code postal Ville Etage/appartement

Nouvelle adresse

Numéro Rue Code postal Ville Etage/appartement

Date souhaitée d’activation des services à la nouvelle adresse :

JOUR

MOIS

ANNEE

Raccordement

Frais d’installation ....................................................................................................................................................

Nouveau raccordement ...................................................................................................................................................

Self installation ....... ...................................................................................................................................................

109,00 €

329,00 €

39,00 €

Les frais de mise en service et les frais d’équipement pour la Connexion (p. ex. : fourniture de câblage HF, amplificateur, prise d’antenne, etc ...) seront facturés séparément et en supplément de l’abonnement mensuel du Contrat (voir Conditions Particulières de raccordement-Connexion). Ces équipements sont la propriété du client et le cas échéant du propriétaire.

Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance du présent contrat

conclu avec la société Eltrona Interdiffusion S.A. pour l’ensemble des conditions y-figurant.

Lieu et date

Signature client

Contact commercial

CONTRAT ELTRONA ACCEPTATION DES CONDITIONS PARTICULIÈRES DES SERVICES

Engagement du client

Je déclare que les données personnelles fournies à Eltrona sont exactes à ce jour et je m’engage à informer Eltrona de toute modification concernant ma situation, notamment en cas de changement d’adresse, de raison sociale ou de références bancaires. Je déclare avoir reçu et accepté l’ensemble des Conditions Générales et Particulières des Services, et que j’ai expressément pris connaissance et accepté les articles suivants :

L’article 6C : Mode d’envoi des factures L’article 6D : Modalités de paiement

L’article 9B : Résiliation par le client (notamment en ce qui concerne les délais et modalités de résiliation)

Par ce dernier article (9B), le client prend connaissance du fait que :

une résiliation avant la fin de la période d’engagement donnera lieu à la facturation immédiate des mois restants jusqu’à l’échéance du contrat

en cas d’impossibilité de fournir le service, le contrat sera annulé et aucun frais ne lui seront facturés

Toutefois, en cas d’annulation du présent contrat avant activation des services, le client sera redevable de frais administratifs pour le traitement de la commande annulée dont les montants sont publiés dans la liste des prix en vigueur.

Enfin, pour toute offre conclue avec une durée d’engagement initiale, selon les conditions générales s’y référant, un préavis de 3 mois est applicable.

Conditions

Exemplaires reçus

Conditions Générales des Services

Conditions Particulières des Services Internet

Conditions Particulières des Services Téléphonie Mobile

Conditions Particulières des Raccordements et Connexions

Conditions Particulières des Services Téléphonie Fixe

Conditions Particulières des Services Télévision

Si vous n’avez pas reçu les conditions ci-dessus, vous pouvez les télécharger sur le site xxx.xxxxxxx.xx

sous la rubrique Documents Utiles

Lieu Date

Paraphe commercial

Paraphe client

CONTRAT ELTRONA ACCEPTATION DES CONDITIONS PARTICULIÈRES DES SERVICES

Règlement général sur la protection des données

Afin de pouvoir vous tenir informés de nos services et promotions marketing et de vous recommander des produits similaires qui pourraient vous intéresser, nous vous invitons à nous donner votre consentement pour l’utilisation de vos données personnelles.

En cochant la case ci-dessous, vous autorisez Eltrona Interdiffusion S.A. à collecter et traiter vos données (optionnel).

J’accepte que mes données personnelles soient traitées conformément à la Politique de protection de la vie privée d’Eltrona Interdiffusion S.A.

La Politique de protection de la vie privée décrivant la façon dont nous traitons, protégeons, communiquons et archivons les données est disponible sur xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx-xxx-xxxxxx-xxxxxxx

Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en cliquant sur le lien « Cancel Consent Agreement » ou

« Désinscription » présent en bas des emails que vous recevrez de notre part. Vous pouvez également vous adresser par courrier postal ou par email au responsable du traitement des données à l’adresse xxxxxxx@xxxxxxx.xx. Dès réception de votre demande, Eltrona Interdiffusion S.A. prendra tous les moyens raisonnables pour annuler votre consentement dans les plus brefs délais.

Relevé des données légales du preneur de contrat

Suivant l’article 3 de la loi du 27 juin 2018

Nom Prénom

Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance

Copie de votre carte d’identité obligatoire pour toute souscription ou changement d’abonnement

Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance du présent contrat

conclu avec la société Eltrona Interdiffusion S.A. pour l’ensemble des conditions y-figurant.

Carte d’identité Mandat SEPA

Lieu et date

Signature client

Signature et vérification du conseiller