Fiche d’inscription 2022-2023

Famille :

Code postal :

Ville :

Portable :

MAIL (en majuscule) :

❒ Remarque particulière ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Fiche d’inscription 2022-2023

Adhésion : Mornant Non Mornantais et enfant adulte famille €

(Entourer les zones correspondantes)

Adhérent 1 :

Prénom : …………………. Nom : …………………. Date de naissance : ……………..

Activité 1 : ………………………………… Activité 2 : ………………………………… Activité 3 : ……………………………………

Jour : Lundi Mardi Mercredi Jour : Lundi Mardi Mercredi Jour : Lundi Mardi Mercredi

Jeudi Vendredi Samedi Jeudi Vendredi Samedi Jeudi Vendredi Samedi €

Horaires : ………………………………………… Horaires : ………………………………………… Horaires : ………………………………………………

Tarif : ………………………………………........... Tarif : ……………………………………… …….... Tarif : …………………………………………..............

Adhérent 2 :

Prénom : …………………. Nom : …………………. Date de naissance : ……………..

Activité 1 : ………………………………… Activité 2 : ………………………………… Activité 3 : ……………………………………

Jour : Lundi Mardi Mercredi Jour : Lundi Mardi Mercredi Jour : Lundi Mardi Mercredi

Jeudi Vendredi Samedi Jeudi Vendredi Samedi Jeudi Vendredi Samedi €

Horaires : ………………………………………… Horaires : ………………………………………… Horaires : ………………………………………………

Tarif : ………………………………………........... Tarif : ……………………………………… …….... Tarif : …………………………………………..............

Adhérent 3 :

Prénom : …………………. Nom : …………………. Date de naissance : ……………..

Activité 1 : ………………………………… Activité 2 : ………………………………… Activité 3 : ……………………………………

Jour : Lundi Mardi Mercredi Jour : Lundi Mardi Mercredi Jour : Lundi Mardi Mercredi

Jeudi Vendredi Samedi Jeudi Vendredi Samedi Jeudi Vendredi Samedi €

Horaires : ………………………………………… Horaires : ………………………………………… Horaires : ………………………………………………

Tarif : ………………………………………........... Tarif : ……………………………………… …….... Tarif : …………………………………………..............

Licence ou autre : ........................................................................................... €

❒ Passeport Junior Mornantais

Total FICHE (A) €

Nombre d’activités :

Montant remise (B) :

TOTAL A PAYER (A-B) €

❒ Attestation CE nécessaire

Tournez SVP

ESPECES = €			_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €		_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
ANCV	_ _ _ _ _ _	X _ _ _ _	=	_ _ _ _ _ _ _ €	NOM TITULAIRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANCV	_ _ _ _ _ _	X _ _ _ _	=	_ _ _ _ _ _ _ €	NOM TITULAIRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANCV	_ _ _ _ _ _	X _ _ _ _	=	_ _ _ _ _ _ _ €	NOM TITULAIRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coupons sport	_ _ _ _ _ _	X _ _ _ _	_	= _ _ _ _ _ _ _ €	NOM DU TITULAIRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carte MRA

AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’IMAGE pour un (des) mineur(s)

Je soussigné (e), Nom et Prénom représentant légal

de(s) l’enfant(s) (Nom et Prénom) : ……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Autorise* – n’autorise pas *

les responsables de l’association ACLAM à utiliser son (leurs) image(s)

pour la diffusion d’articles informatifs concernant l’association et la confection de documents visuels (CD…).

A Mornant, le………………………………

* rayer les mentions inutiles.

Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’IMAGE pour un majeur

Je soussigné (e), Nom ……………………………………………………………Prénom : ……………………………………………………………

Né(e) le :

Autorise* – n’autorise pas * les responsables de l’association ACLAM à utiliser mon image pour la diffusion d’articles informatifs concernant l’association et la confection de documents visuels (CD…).

A Mornant, le………………………………

* rayer les mentions inutiles.

Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

Cadre réservé à l’association ACLAM

CHEQUE 1 - FIN SEPT. _ €

CHEQUE 2 - FIN NOV. €

CHEQUE 3 - FIN JANV. €

CHEQUE 4 - FIN MARS €

NOM ET PRENOM DU TIRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   _ _

NOM ET PRENOM DU TIRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   _ _

NOM ET PRENOM DU TIRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NOM ET PRENOM DU TIRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre et montant des echeances a l’appreciation d’Aclam (fonction du montant total)

TOTAL REGLE :

REGLEMENT