Contract
1. Identité du demandeur
Je soussigné(e) Mme Mlle M. (cocher la case correspondante)
Nom : ............................................................................ Prénom : ................................................................
Nom de jeune fille : .......................................................... Né(e) le : / /
Adresse : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ Tél : ...........................................................................
2. Identité du patient
Je sollicite la communication des documents médicaux :
Concernant : (cocher la case correspondante)
mon dossier médical
pour le motif suivant (facultatif) : ....................................................................................................................
le dossier médical de :
Mme Mlle M.
Nom : ............................................................................................. Prénom : ................................................
Né(e) le : / / Nom de jeune fille : ...................................................................................
En qualité de :
Représentant légal : Détenteur de l’autorité parentale Tuteur
Pour une personne décédée : Ayant droit (Notion d’ayant droit : successeur légal ou testamentaire) ou concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité
Pour le motif suivant : (Merci de ne préciser qu’un seul motif)
pour connaître les causes du décès
pour défendre la mémoire du défunt* .......................................................................................................
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pour faire valoir des droits*.......................................................................................................................
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*Merci de motiver votre demande (sans justification la demande ne pourra être traitée)
3. Autres renseignements
Merci de préciser afin de faciliter la recherche du dossier la date d’hospitalisation et le service d’hospitalisation :
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4. Choix de la transmission des documents (cocher la case correspondante)
Envoi de photocopies à mon adresse indiquée dans la 1ère partie
Envoi de photocopies au Docteur (nom, prénom, adresse) :..................................................................................
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Remise en main propre (je serais contacté(e) par téléphone lorsque les copies seront prêtes) :
au demandeur
à la personne désignée ci-dessous, une pièce d’identité lui sera réclamée :
Nom : ........................................................................................ Prénom : ...................................................
Lien avec le demandeur :.............................................................................................................................
Consultation sur place
5. Ce document est à retourner au :
Centre Hospitalier des Chanaux Monsieur le Directeur
350 Boulevard Xxxxx Xxxxxxx 71018 MACON CEDEX
En cas de difficulté, vous pouvez contacter le secrétariat de la Direction des Affaires Générales et de la Qualité au : 00-00-00-00-00
6. Pièces à fournir
- Document à retourner si la demande est : Pour vous même :
- photocopie recto/verso de la pièce d’identité du demandeur (carte d’identité / permis / passeport)
- Document à retourner si la demande est : Pour une personne décédée :
- Pour le conjoint ou enfant :
- photocopie recto/verso de la pièce d’identité du demandeur (carte d’identité / permis / passeport)
- photocopie du livret de famille (complet) ou acte de naissance de l’ayant droit ou autre document permettant la qualification de votre qualité d’ayant droit
- photocopie de l’acte de décès (si le patient n’est pas décédé au Centre Hospitalier)
- Pour les autres ayants droits :
- photocopie recto/verso de la pièce d’identité du demandeur (carte d’identité / permis / passeport)
- acte notarié
- photocopie de l’acte de décès (si le patient n’est pas décédé au Centre Hospitalier)
- Pour le concubin :
- photocopie recto/verso de la pièce d’identité du demandeur (carte d’identité / permis / passeport)
- certificat de concubinage
- photocopie de l’acte de décès (si le patient n’est pas décédé au Centre Hospitalier)
- Pour le partenaire lié par un pacte civil de solidarité :
- photocopie recto/verso de la pièce d’identité du demandeur (carte d’identité / permis / passeport)
- contrat du PACS
- photocopie de l’acte de décès (si le patient n’est pas décédé au Centre Hospitalier)
- Document à retourner si la demande est : En qualité de responsable légal :
- photocopie recto/verso de la pièce d’identité du demandeur (carte d’identité / permis / passeport)
- photocopie du livret de famille (complet) ou jugement de mise sous tutelle
- remarque : s’il s’agit de documents concernant un enfant mineur, la loi prévoit un accord du mineur