Entente de services de dosimétrie Services nationaux de dosimétrie
Protégé B (une fois rempli)
Entente de services de dosimétrie Services nationaux de dosimétrie
À l’usage exclusif des SND |
Numéro de demande : Identification de service : Fréquence de service : Code de produit : Type de dosimètre : Assigné par : Date : Assigné à : Revue financier (RSC), N/A : Date : Numéro de groupe : Revue du gestionnaire, N/A : Date : |
Information du client et adresse de livraison des dosimètres |
Nom de l’organisation : Ministère : Adresse : Ville et province : Code postal : Personne-ressource : Tél. : Téléc. : Courriel corporatif : No. d'identification de l'entreprise : Publié par l'Agence du revenu du Canada Remarque : Si vous désirez que votre rapport d’exposition et votre correspondance financière soient envoyés à une autre adresse ou à une autre personne-ressource, veuillez joindre les renseignements requis à la présente entente de services. |
Renseignements administratifs |
Votre organisation a-t-elle déjà utilisé nos services? Oui Non Si « Oui », indiquez le No de groupe : Remplissez-vous la présente entente de services en vue d’offrir un service aux femmes enceintes? Oui Non Si « Oui », indiquez le No de groupe existant : Votre organisation fait-elle partie du gouvernement fédéral? Oui Non Si « Oui », indiquez le code de l’organisation : No de réf. : |
Renseignements techniques |
Classification du groupe : Cochez le secteur qui correspond le mieux à votre domaine de travail : - Sélectionner - Autre - veuillez préciser: |
Source de radiation : Cochez la source de radiation qui s’applique à votre organisation Rayons X Indiquez la tension du tube radiogène (kV) et son usage principal Tension (kV) : Radioisotopes Donnez une liste représentative des radioisotopes et un aperçu des activités et de l’usage (usage max./mois) Radioisotopes : Becquerel (Bq) : Curie (Ci) : Qui réglemente l’utilisation de votre source de radiation? - Sélectionner - Autre ou multiple - veuillez préciser: |
2 | Entente de services de dosimétrie Protégé B (une fois rempli)
Renseignements sur les produits et services |
Produit : Cochez le type de produit que vous désirez Dosimètre pour tout le corps Dosimètre de poignet Dosimètre à neutrons Dosimètre pour la tête/cou Bague dosimétrique Dosimètre électronique personnel (DEP) |
Exigences : Précisez le nombre de dosimètres requis Nombre d'utilisateurs : + Nombre de dosimètres supplémentaires : = Nombre total de dosimètres requis : Remarque : Pour ajouter des porteurs à votre groupe, remplissez le Formulaire d’inscription des nouveaux utilisateurs de l’annexe A. |
Rapports d’activités (c.-à-d. vos relevés de facturation) : Si vous souhaitez recevoir vos rapports d’activités par courriel plutôt que par la poste, remplissez le Formulaire d’inscription à la facturation électronique de l’annexe C. |
Attestation |
J’ai compris les modalités stipulées à l’annexe B de la présente entente de services et je m’engage à les observer. Nom et titre (en majuscules) : Signature : Date : Nom et titre (en majuscules) : Signature : Date : Remarque : Les signataires seront responsables du compte du point de vue financier. |
Envoi |
Veuillez faire parvenir la présente entente de services dûment remplie aux SND de l’une des façons suivantes : 1. Courriel : xxx-xxx@xx-xx.xx.xx Notez: Les informations soumises aux SND en utilisant l’adresse courriel ci-dessus seront traitées par Computer-Talk, un logiciel de routage tiers utilisé pour l’appui du flux de travail du centre d’appel. Pour plus d’informations concernant la manière dont Computer-Talk gère vos informations, veuillez consulter la Politique de confidentialité de Computer Talk à l'adresse xxxxx://xxx.xxxxxxxx-xxxx/xx-xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxxxx. 2. Télécopieur : 0-000-000-0000 3. Poste : Services nationaux de dosimétrie, 000, xxxxxx Xxxxxxxxxx, Xxxxxx de l’adresse : 0000X, Xxxxxx (Xxxxxxx) X0X 0X0 Prévoir de 5 à 10 jours ouvrables pour le traitement de la demande et l’envoi de vos dosimètres. |
3 | Entente de services de dosimétrie Annexe A Protégé B (une fois rempli)
Formulaire d’inscription des nouveaux utilisateurs
Numéro d’assurance sociale | Nom de famille | Xxxxxx et seconds prénoms | Date de naissance (AAAA-MM-JJ) | Genre (H/F/X) | Province de naissance (Indiquez le pays s’il ne s’agit pas du Canada) | Titre du poste (svp voir la page suivante pour une liste des codes) | Type/ localisation |
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Genre : M = Mâle, F = Femelle, X = Autre Genre
4 | Entente de services de dosimétrie Protégé B (une fois rempli)
Titre du poste / Codes d'emploi
Administration | 0001 | Inspecteur | 0075 | Technicien(ne) vétérinaire | 0211 |
Agent(e) de sécurité | 0003 | Instructeur (non-médical) | 0041 | Technologiste en médecine nucléaire | 0024 |
Assistant(e) chiropraticien (ne) | 0101 | Médecin | 0016 | Technologiste en radiation médicale | 0017 |
Assistant(e) dentaire | 0026 | Pathologiste de la parole | 0028 | Vendeur(euse) | 0071 |
Astronaute | 0420 | Peintre de cadran | 0040 | Vétérinaire | 0021 |
Autre emploi (divers) | 0074 | Personnel de bureau | 0002 | Visiteur (euse) | 0073 |
Autre emploi (secteur administratif) | 0004 | Personnel du service de nettoyage et d’entretien | 0070 | Électricien (mine d’uranium) | 0640 |
Autre emploi (secteur industriel) | 0048 | Physicien(ne) médicale | 0014 | Personnel d'entretien de surface (mine d’uranium) | 0670 |
Autre emploi (secteur médical) | 0023 | Préposé(e) aux soins / Aide de salle | 0022 | Personnel d'entretien souterrain (mine d’uranium) | 0630 |
Chiropraticien (ne) | 0010 | Technicien de carrottage de puits pétrolifères | 0044 | Mineur de surface (mine d’uranium) | 0650 |
Conducteur (trice) de véhicule de surface | 0310 | Radiologue (secteur diagnostique) | 0019 | Mineur souterrain (mine d’uranium) | 0610 |
Dentiste | 0011 | Radiologue (secteur thérapeutique) | 0020 | Nurse / Infirmier(ère) (mine d’uranium) | 0615 |
Dentothérapeute / Infirmier (ière) dentaire | 0027 | Radiothérapeute | 0018 | Personnel de bureau (mine d’uranium) | 0604 |
Équipage d'aéronef | 0410 | Scientifique / ingénieur(e) (laboratoire) | 0047 | Personnel de surface (mine d’uranium) | 0602 |
Étudiant(e) | 0072 | Scientifique / ingénieur(e) (sur le terrain) | 0046 | Personnel d'entretien (mine d’uranium) | 0680 |
Gynécologue | 0012 | Sécurité | 0320 | Personnel souterrain (mine d’uranium) | 0601 |
Ouvrier | 0300 | Technicien(ne) de laboratoire (secteur industriel) | 0043 | Travailleur de l'usine (mine d’uranium) | 0690 |
Hygiéniste dentaire | 0025 | Technicien(ne) de laboratoire (secteur médical) | 0013 | Travailleur de soutien (mine d’uranium) | 0620 |
Infirmier (ère) | 0015 | Technicien(ne) en instrumentation (secteur industriel) | 0042 | Travailleur de soutien de surface (mine d’uranium) | 0660 |
Technicien(ne) en radiographie (secteur industriel) | 0045 | Visiteur (euse) (mine d’uranium) | 0603 |
DC#06/03/731FE (2022-11-08), Rev. 21
5 | Entente de services de dosimétrie Protégé B (une fois rempli)
Annexe B
Modalités
1.0. Objectif
L’objectif de l’accord est de consigner les dispositions entre les parties, dispositions selon lesquelles les Services nationaux de dosimétrie (SND) fourniront des dosimètres au client afin de surveiller les expositions aux rayonnements au travail de ses employés ou agents.
2.1. L'intérêt sur les comptes en souffrance
3.0. Rôles et responsabilités des SND
3.1 Les SND fourniront au client le nombre et le type nécessaires de dosimètres, conformément à ce qui est mentionné dans la section de l’information sur les produits et services de l’accord de services de dosimétrie.
3.2 Les SND évalueront chaque dosimètre avant de l’acheminer au client pour s’assurer de son bon fonctionnement.
3.3 Les SND recueillent, divulguent, utilisent et traitent des renseignements personnels pour soumettre et mettre à jour les dossiers personnels se trouvant dans le Fichier dosimétrique national, conformément à la RegDoc 2.7.2, Dosimétrie, tome II. Cette activité réglementaire permet aux données d’être transmises au Fichier dosimétrique national (FDN) dans un format acceptable.
3.4 La liste des documents réglementaires permettant aux SND de demander le numéro d’assurance sociale (NAS) d'une personne se trouve ci-dessous, conformément aux normes réglementaires de la Commission canadienne de sûreté nucléaire et du Comité provincial d’examen en dosimétrie des rayonnements.
• Le 7 juin 1988, le Cabinet a décidé d’autoriser le FDN à recueillir le NAS des personnes qui ont été exposées aux rayonnements au travail.
• RegDoc 2.7.2, Dosimétrie, tome II : Exigences techniques et relatives aux systèmes de gestion pour les services de dosimétrie, Annexe I.
• Commission canadienne de sûreté nucléaire, Règlement sur la radioprotection, articles 9 et 10.
De plus amples détails sont présentés sur le site Web du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada, à xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xx/.
3.5 Les SND et le gouvernement du Canada sont déterminés à respecter la vie privée des personnes qui ont besoin de services personnels continus de surveillance de l’exposition aux rayonnements ionisants.
Toute information recueillie est divulguée aux employés des SND et à d’autres responsables qui en ont besoin pour traiter les dossiers afin de mettre à jour le FDN, en vertu de n’importe laquelle des lois régissant les SND. Les SND ne créent pas de profils individuels à partir de l’information fournie par les utilisateurs. De plus, les SND ne révélerons pas l’information à quelque partie que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur du gouvernement fédéral
à moins que ce soit autorisé par la loi.
6 | Entente de services de dosimétrie Protégé B (une fois rempli)
4.0. Rôles et responsabilités du client
4.1 Le client veillera à ce que le présent accord soit signé par les représentants autorisés à accepter la responsabilité du paiement des SND pour les services de dosimétrie offerts.
4.2 Le client accepte de retourner tous les dosimètres au SND après la fin de la période de port prévue, même
s’ils n’ont pas été utilisés. Si le client ne retourne pas le dosimètre à la fin de la période de port, des frais de retard seront applicables, conformément à ce qui est décrit dans la Grille des produits, des services et des tarifs des Services nationaux de dosimétrie.
Le présent accord ne pourra être, ni intégralement ni en partie, cédé par aucune partie sans l’autorisation écrite préalable de l’autre partie, et toute cession effectuée en l’absence d’un tel consentement sera nulle et sans effet.
Le présent accord est assujetti aux lois de la province de l’Ontario et est interprété conformément à celles-ci.
Le présent accord constitue l’intégralité des engagements convenus entre les parties relativement à la prestation des services de dosimétrie et remplace les précédentes négociations et communications et les autres accords s’y rapportant, à moins que ceux-ci n’aient été incorporés au présent accord par renvoi.
Les parties conviennent que le présent accord ne doit pas être modifié sans le consentement mutuel écrit des SND et du client.
7 | Entente de services de dosimétrie Protégé B (une fois rempli)
Annexe C
Formulaire d’inscription à la facturation électronique
Renseignements pour l’inscription à la facturation électronique
1. Numéro de groupe :
2. Adresse courriel utilisée pour la facturation électronique (Limite d’une adresse par groupe)
3. Nom et signature du représentant autorisé :
Nom : Signature :
Titre : Date :
En signant le présent document, vous acceptez les conditions de facturation électronique ci-dessous.
Notez :
a. Votre facture électronique vous sera envoyé par un système automatisé que vous verrez sous le nom de :
Statement-HC / Etat de compte-SC<xxxxx.xxxxxxxxxx-xxxxxxx.xxxxx@xx-xx.xx.xx> On behalf of; Health Canada-Statement / État de compte-Santé Canada.
b. Le sujet du courriel : « EB État de compte attaché (votre numéro de groupe) 802 ».
votre dossier « Courrier indésirable » si c’est la première fois que vous recevez un courrier électronique de cette adresse. Afin de s’assurer que vous recevez votre rapport d’activités de compte (relevé) dans votre
«boîte de réception », veuillez configurer vos filtres de courrier indésirable/spam en conséquence.
Conditions :
1. Le client reconnaît qu’après avoir envoyé le présent formulaire, les SND transmettront le rapport d’activités (RA) par courriel uniquement. Aucune copie papier ne sera envoyée par la poste. Le RA électronique est considéré comme l’original.
2. Il revient au client d’informer les SND de tout changement à l’adresse courriel pour la facturation électronique.
3. Le client reconnaît avoir reçu tous les RA, sauf si les SND reçoivent un avis indiquant que le courriel n’a pas été livré au destinataire prévu.
4. Les SND n’assument aucune responsabilité à l’égard des erreurs ou des omissions dans l’adresse courriel fournie par le client. Les SND n’assument aucune responsabilité à l’égard des renseignements non livrés ou
livrés/ interceptés par un tiers.