FORMULAIRE D’ORDRE DE BOURSE 1 Formulaire à adresser à :UpteviaGrands Moulins de Pantin - Service aux Emetteurs 9, rue du Débarcadère93761 PANTIN CEDEXFAX : 01 55 77 34 17 - +33 1 55 77 34 17 ACHAT VENTE
Formulaire à adresser à : Uptevia Grands Moulins de Pantin - Service aux Emetteurs 0, xxx xx Xxxxxxxxxxx 00000 XXXXXX XXXXX FAX : 01 55 77 34 17 - x00 0 00 00 00 00 | ||
ACHAT VENTE |
Je soussigné(e),
M / Mme / Melle
(Rayer la mention inutile)
Nom
(Pour les personnes morales : nom du signataire)
Prénom(s)
(Pour les personnes morales : prénom du signataire)
Dénomination sociale
Date et lieu de naissance à
(JJ/MM/AAAA)
SIRET
(Pour les personnes morales)
Téléphone
(obligatoire)
Numéro d’actionnaire
(numéro de compte)
Demeurant à
Code postal
Ville
Pays
donne irrévocablement instruction à Uptevia de transmettre l’ordre suivant :
Nom de la Valeur (Obligatoire) 2
Code ISIN
Quantité d’actions
(en lettres)
(en chiffres)
Type d'ordre 1
Au marché
A cours limité à
EUR
(indiquer le cours maximum en cas d’achat, le cours minimum en cas de vente)
Validité de l’ordre (maximum fin de mois) :
Pièces à fournir :
• Pour un ordre de vente 3 : un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP), de Caisse d’Epargne (RICE) ou IBAN pour le règlement par virement du produit de la vente des actions sur un compte ouvert en France, après déduction des frais de courtage, taxes et commissions.
• Pour les règlements sur un compte ouvert à l’étranger, merci de préciser :
• votre numéro de compte (IBAN) l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
• le Code BIC l l l l l l l l l l l l
• le nom de votre banque : ......………………………………………………………..........................................................................................................................................
• Préciser la devise de règlement attachée au compte : ………………………………………..…………………
• Pour un ordre d’achat : veuillez vous reporter aux modalités de paiement décrites à l’article 4.5 des conditions générales relatives à l’exécution des ordres d’achat ou de vente. Dans l’hypothèse où l’achat de vos titres serait financé par prélèvement SEPA sur votre compte bancaire, veuillez noter que le présent formulaire vaut, à défaut de notification par un autre moyen, pré-notification du prélèvement du montant consécutif au présent ordre de bourse (voir modalités détaillées à l’article 4.5 des conditions générales ci-jointes).
En signant le présent document, je déclare avoir préalablement signé une convention d’ouverture de compte et pris connaissance des conditions générales de Uptevia relatives à l’exécution des ordres d’achat ou de vente de Titres Financiers Nominatifs Purs, que j'accepte sans réserve, et qui sont disponibles également en ligne sur Planetshares ou sur simple demande auprès de Uptevia.
Fait à le Signature :
1 Cocher la case approprié
2 Nom de la société émettrice obligatoire.
3 Si vos coordonnées bancaires ont changé depuis la signature du contrat de prestations boursières.
Uptevia – Société Anonyme au capital de 30 096 355,30 euros
Siège social : 00-00 xxx Xxxxxxx Xxxx - 00000 Xxxxxxxxx – Immatriculée sous le n° 439 430 976 RCS Nanterre - TVA : FR 84439430976
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STOCK MARKET ORDER FORM 1 | Formulaire à adresser à : Uptevia Grands Moulins de Pantin - Service aux Emetteurs 0, xxx xx Xxxxxxxxxxx 00000 XXXXXX XXXXX | ||
PURCHASE | SALE | ||
FAX : 00 00 00 00 00 - x00 0 00 00 00 00 | |||
Mr / Mrs / Ms | Name | First |
(strike out as appropriate) | (For legal persons: name of signatory) | (For legal persons: first name of signatory) |
Company name | SIRET (For legal persons) | |
Date and place of birth | at | Phone
|
Shareholder number (Account Number) Residing at Post code | DD/MM/YYYY) Town | (mandatory) Country
|
I the undersigned,
(
Name of the Stock
(mandatory) 2
ISIN
Code
Number of shares
(in words)
(in figures)
Type of order 1
At market price
Limit order at
EUR
(show the maximum purchase price or minimum sale price)
Validity of order (maximum end of month):
give irrevocable instructions to Uptevia to transmit the following order:
Documents to be supplied:
• For a sale order 3: a Bank Account identity (RIB), Postal Account identity (RIP), Savings Account identity (RICE) or IBAN number for payment by transfer of the proceeds of the sale of shares, after deduction of brokerage fees, taxes and commissions.
• For payments to an account held abroad, please specify:
• Your account number (IBAN) l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
• the BIC Code (Swift code) l l l l l l l l l l l l
• the name of your bank : ......………………………………………………………..........................................................................................................................................
• Please specify the payment currency in which the account is held: ………………………………………..…………………
• For a purchase order: please refer to the payment terms set out in Article 4.5 of the general terms and conditions regarding the execution of purchase or sale orders. If the purchase of your securities is financed via a SEPA direct debit from your bank account, please note that this form acts, in the event of a failure to provide notification by any other means, as a pre-notification of the amount paid as a result of this stock market order (see the terms set out in Article 4.5 of the general terms and conditions attached).
By signing this document, I declare that I have previously signed a dealing services agreement and taken note of the Terms and Conditions of Uptevia pertaining to the execution of purchase or sale orders for registered financial securities, which I accept unreservedly and which are also available online on Planetshares or on request from Uptevia.
Signed in on Signature :
1 Tick the appropriate box.
2 Name of the issuing company.
3 If your bank references have changed since the signature of the dealing services agreement.
Uptevia – a public limited company with share capital of €30,096,355.30
Registered office: 00-00 xxx Xxxxxxx Xxxx - 00000 Xxxxxxxxx, Xxxxxx – Registered in the Nanterre Trade and Companies Register under no. 439 430 976 - TVA : FR 84439430976
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