Autorisation parentale
(À donner à la table d’inscription)
Décharge de responsabilité
Je soussigné (e) (nom et prénom du représentant légal) : ......................................... .................................
Demeurant à̀ (adresse complète) : .......................................................................... ....................................
...............................................…………………………………………………………………………… .................…………………...
Numéros de téléphone où je peux être joint toute la journée : ...................... ...........................................
Représentant légal de l’enfant mineur (ou des enfants mineurs):
Nom de l’enfant | Prénom | Date de naissance | ||
- autorise mon enfant à participer à la randonnée VTT des Cotes Gasconnes
- déclare avoir eu connaissance du règlement publié sur le site de la randonnée et reconnait que la participation à la randonnée VTT des Cotes Gasconnes implique l’acceptation expresse et sans réserve par chaque participant du règlement ;
• En conséquence, je déclare en accepter l’ensemble des dispositions et m’engage à les respecter ;
• Autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant :
• Reconnais que l’Association VTT Fontenilles décline toute responsabilité́ en cas de vol, bris ou perte
des biens personnels des participants pendant ou à l’occasion de la randonnée. Je reconnais qu’Il incombe en conséquence à chaque participant, s’il estime nécessaire, de souscrire une assurance à l’effet de couvrir ces risques et décharge l’Association VTT Fontenilles de toute responsabilité́ de ce
fait ;
• Reconnais que la présentation de la présente autorisation et décharge de responsabilité́ dument
régularisée est obligatoire et indispensable pour que mon enfant puisse participer à la randonnée des Cotes Gasconnes.
Fait à Fontenilles le . ........................
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »