Contract

NOTICE D’INFORMATION CONTRAT COLLECTIF FACULTATIF A ADHESION INDIVIDUELLE – Mutuelles du Pays-Haut – I2FC ASSURANCES - FRONTASSUR

OBJET

Le présent règlement mutualiste définit les engagements réciproques entre Les Mutuelles du Pays-Haut, dont le siège social est à 00000 XXXXXX – 00, xxxxxx xx Xxxxxxxxxx, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée à l’INSEE sous le numéro 783 303 209 et XXX Xx00000000XXXXXXXXXX00

et

I2FC Assurances dont le siège social est situé au 0 xxx xx xx Xxxxxx 00000 Xxxxxx, cabinet de Courtage en Assurance immatriculé à l’ORIAS sous le N° 07 006 166 pour le compte de ses clients, adhérents à titre individuel.

Il est approuvé et adopté par le conseil d’administration de la Mutuelle, tous les membres participants adhérents sont tenus de s’y conformer, au même titre que les statuts, disponibles sur simple demande auprès du siège social de la Mutuelle.

Issues de l’article 51 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 et de ses décrets d’application, décret n°2019-

21 du 11 janvier 2019 et circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019, toutes les garanties proposées par la Mutuelle respectent l’ensemble des règles des « contrats solidaires et responsables » telles que définies aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale. En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et règlementaires régissant les « contrats solidaires et responsables » qui pourraient intervenir ultérieurement.

Modalités de modification du présent règlement :

Le présent règlement peut être modifié par le Conseil d’Administration conformément aux dispositions prévues par le Code de la Mutualité et les statuts de la Mutuelle. Le règlement modifié s’appliquera à la date d’échéance du contrat et dès qu’il sera porté à la connaissance des membres participants.

Information des membres participants :

Chaque membre participant reçoit un exemplaire du présent règlement mutualiste lors de son adhésion à la Mutuelle, il en est de même lorsque celui-ci subit des modifications. La signature du contrat d’adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le présent règlement.

Définitions des opérations collectives facultatives :

Est qualifiée d'opération collective facultative l'opération par laquelle, sur la base d'un bulletin d'adhésion signé et d'un contrat souscrit par une personne morale, des membres d’une personne morale adhèrent librement à une mutuelle ou à une union en vue de se couvrir contre un ou plusieurs risques liés à la personne humaine pour lesquels cette mutuelle est agréée ou présente des garanties assurées par une mutuelle agréée pour elles. À la date de leur affiliation, les membres de la personne morale deviennent membres participants de la Mutuelle, la personne morale souscriptrice peut devenir membre honoraire de la Mutuelle dans les conditions définies par les statuts de la Mutuelle.

CONDITIONS D’ADHESION A LA MUTUELLE

Article 1.1 : FORMALITES D’ADHESION

L’adhésion à la Mutuelle est constatée par la signature du bulletin d’adhésion, dûment rempli, et accompagné :

- de la photocopie de l’attestation du régime obligatoire de l’adhérent et de celle des éventuels ayants droit

- d’un relevé d’identité bancaire (IBAN) ou postal

- d’un mandat SEPA complété et signé dans le cas du règlement de la cotisation par prélèvement ;

- de la copie d’une pièce d’identité (Exemple : carte nationale d’identité, passeport, etc…) du membre participant

- du règlement de la cotisation ou de la première fraction de cotisation par prélèvement bancaire

- du diagnostic conseil signé

- du certificat de radiation de l’ancienne mutuelle du membre participant

L’ensemble des documents est à retourner au siège du cabinet I2FC, à l’adresse suivante : I2FC Assurances – Santé Frontassur – XX 00000 - 0 xxx xx xx Xxxxxx - 00000 Xxxxxx xxxxx Qui transmettra les pièces à la mutuelle.

Au préalable à l’enregistrement de l’adhésion, la Mutuelle remettra au futur membre participant :

- une copie de son contrat d’adhésion

- le tableau descriptif de la garantie souscrite

- la fiche d’information sur la garantie induite

- le bulletin d’adhésion à la garantie induite

- la notice d’information RMA Assistance

- les documents d’informations simplifiés sur la garantie (Fiches IPID)

- la notice d’information du contrat collectif à adhésion facultative

- les statuts de la Mutuelle

Article 1.2 : DATE D’EFFET ET DUREE DE L’ADHESION

L’adhésion prend effet pour chaque membre participant ainsi que pour les ayants droit qui lui sont rattachés :

- Au plus tôt le premier jour du mois suivant si le contrat d’adhésion et tous les justificatifs sont reçus à la mutuelle (cachet de la poste faisant foi pour les envois postaux, date de réception de l’envoi électronique pour l’adhésion en ligne).

La date d’adhésion et la prise d’effet des garanties sont précisées sur le bulletin d’adhésion lors de la souscription.

Tout acte d'adhésion engage le membre participant et ses ayants droit pour une période de douze mois consécutifs.

En conséquence, pour toute adhésion à effet au 1er janvier, l’échéance principale du contrat se situe chaque année au 31 décembre de l’année civile. Pour une adhésion au 01/05 de l’année N, douze mois nous reportent au 30/04 de l’année N+1, l’échéance principale sera donc au 31/12 de l’année N+1.

A l’échéance, l’adhésion est reconduite tacitement, par année civile, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties.

La matérialisation de l’adhésion passe par l’édition de la carte d’adhérent valable pour l’année en cours avec une échéance au 31/12.

Article 1.3 : DELAI DE RETRACTATION

En application des dispositions légales, le souscripteur peut renoncer à sa demande d’adhésion, par lettre recommandée avec avis de réception, pendant un délai de quatorze jours à compter de la date de demande d’adhésion, en obtenant la restitution intégrale des cotisations versées. Cette faculté de renonciation n’est valable que dans le cas où le souscripteur n’a pas fait jouer la garantie ou celle de ses ayants droit.

Conditions applicables en cas de vente en ligne :

Conformément à l’article L. 221-18 du Code de la Mutualité, dans le cadre de la vente en ligne, le souscripteur peut se rétracter dans un délai de 14 jours à compter de la date d’adhésion en envoyant une lettre recommandée avec AR à l’adresse du siège. La mutuelle rembourse le souscripteur de toutes les sommes qu’elle a perçues au plus tard dans les trente jours à compter de la date de réception de la lettre de rétractation. Xx- xxxx xx xxxxx xx 00 xxxxx xx xxxxx due est productive d’intérêts au taux légal en vigueur. Il est toutefois précisé qu’il ne peut plus exercer ce droit à renonciation dès lors qu’il a connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat.

Conditions applicables en cas de vente à distance :

En cas de vente à distance dans les conditions de l’article L.221-18 du Code de la Mutualité, le souscripteur est informé de la faculté qui lui est donnée de renoncer librement à son adhésion par lettre recommandée avec avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour où il reçoit les conditions d’adhésion et informations légales afférentes à sa garantie (cachet de la poste faisant foi). Il est toutefois précisé qu’il ne peut plus exercer ce droit à renonciation dès lors qu’il a connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat. L’exercice du droit de renonciation entraîne l’annulation rétroactive du contrat. En cas d’adhésion à plusieurs garanties auprès de plusieurs organismes, la renonciation doit être adressée à chacun des organismes offrant la ou les garanties dont le souscripteur entend obtenir la résiliation.

Modèle de lettre de renonciation à adresser en lettre recommandée avec accusé de réception à la Mutuelle en cas de vente à distance :

« Messieurs,

En application de l’article L.221-18 du Code de la Mutualité, je vous informe par le présent courrier user de ma faculté de renonciation aux garanties proposées dont les conditions d’adhésion et informations légales me sont parvenues en date du …, le cachet de la poste faisant foi.

Cette rétractation prend effet à la date prévue au contrat.

Veuillez agréer, / Lieu – Date – Nom – Prénom – Signature »

Conditions applicables en cas de démarchage à domicile :

En cas de démarchage à domicile, le souscripteur dispose d’un délai de 7 jours calendaires (y compris dimanche et jours fériés) à compter de la signature du contrat d’adhésion pour renoncer à la souscription de ses garanties. Si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié, il sera prorogé au premier jour ouvrable suivant.

L’exercice de ce délai de rétractation s’effectuera, sous peine de nullité, sous forme d’un courrier recommandé avec accusé de réception suivant le modèle ci-après.

Modèle de courrier de rétractation à adresser en lettre recommandée avec accusé de réception à la Mutuelle en cas de démarchage à domicile :

« Messieurs,

En application de l’article L.121-25 du Code de la Consommation, je vous informe par le présent courrier user de ma faculté de renonciation aux garanties souscrites à mon domicile en date du…………………………………………………………

Cette rétractation prend effet à la date de signature du contrat d’adhésion.

Veuillez agréer, / Lieu – Date – Nom – Prénom – Signature »

Article 1.4 : BENEFICIAIRES DES PRESTATIONS

Sont bénéficiaires des prestations servies par la Mutuelle :

- le membre participant

- le conjoint du membre participant, non divorcé, non séparé, exerçant ou non une activité professionnelle

- le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) au membre participant, exerçant ou non une activité professionnelle, sur présentation d’un justificatif de la situation de concubinage ou de PACS,

et ayant fait acte d’adhésion à la Mutuelle par la signature d’un contrat d’adhésion, pour une durée de douze mois consécutifs au minimum, à compter de la date d’effet de l’adhésion et à échéance au 31/12.

Article 1.5 : AJOUT D’UN BENEFICIAIRE EN COURS D’ADHESION

Pour l’affiliation d’un bénéficiaire en cours d’adhésion, la garantie prend effet le 1er jour du mois suivant l’ajout du bénéficiaire sur le contrat.

Tout ajout de bénéficiaire entraîne le prolongement du contrat jusqu’au 31 décembre de l’année civile, à l’issue de 12 mois consécutifs d’adhésion, exception faite de l’affiliation d’un nouveau-né.

Article 1.6 : OBLIGATIONS D’INFORMATION

Le membre participant ou l’ayant droit s’engage à informer la Mutuelle de tout événement susceptible de modifier sa situation en cours d’adhésion ou d’influer sur la gestion de son dossier tel que :

- Modification d’affiliation ou de Régime à l’Assurance Maladie Obligatoire,

- Modification de situation d’un ayant droit,

- Décès du membre participant ou d’un ayant droit,

- Changement d’adresse,

- Modification de coordonnées bancaires,

- Modification de la prise en charge du Régime d’Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre d’une affection longue durée (ALD), dans le cadre du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ou lorsqu’il est éligible au dispositif de couverture maladie universelle (CMU) ou de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

PRESTATIONS

Article 2.1 : OBJET DES GARANTIES

Toutes les garanties santé proposées par la Mutuelle ont pour vocation d’accorder aux membres participants et à leurs ayants droit une couverture complémentaire aux Régimes d’Assurance Maladie Obligatoire pour les dépenses liées à une maladie, une maternité ou un accident.

Article 2.2 : NATURE DES PRESTATIONS GARANTIES

La Mutuelle rembourse en cas de maladie, d’accident ou de maternité les dépenses de santé médicalement prescrites à caractère thérapeutique, ayant fait l’objet d’un remboursement préalable au titre d’un régime obligatoire, sauf dispositions contraires figurant au tableau des garanties.

Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de convention ou du tarif d’autorité ou toute autre participation fixée par la réglementation Sécurité Sociale en vigueur à la date des soins, en complément du remboursement du Régime Obligatoire.

Pour les actes, conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), les garanties exprimées en pourcentage du tarif de convention ou du tarif d’autorité, désignent des remboursements en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire.

Les prestations accordées par la Mutuelle sont les suivantes :

- Remboursement partiel ou intégral du ticket modérateur en vigueur à la date des soins ;

- Remboursement partiel ou intégral du dépassement d’honoraires sur les actes pris en charge par la sécurité sociale ;

- Versement de prestations supplémentaires en euros.

Article 2.3 : CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE

Issues de l’article 51 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 et de ses décrets d’application, décret n°2019- 21 du 11 janvier 2019 et circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 ,toutes les garanties proposées par la Mutuelle respectent l’ensemble des règles des « contrats solidaires et responsables » telles que définies aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale. En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et règlementaires régissant les « contrats solidaires et responsables » qui pourraient intervenir ultérieurement.

Non prise en charge de la participation forfaitaire et de certaines franchises

La participation forfaitaire laissée à la charge des assurés sociaux par l'Assurance Maladie Obligatoire visée à l’article L.322-2 du Code de la Sécurité Sociale (fixée à 1€ au 01/01/2005) ainsi que la franchise forfaitaire annuelle prévue aux paragraphes II et III de l’article L.322-2 du Code de la Sécurité Sociale et par le décret n°2007-1937 du 26 décembre 2007 viennent en déduction du remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire.

En application de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale, ces franchises ne sont pas remboursables par la Mutuelle et restent à la charge de l'adhérent.

En cas de contradiction entre les règles du contrat responsable et celles prévues par le présent règlement, les

règles du contrat responsable prévaudront.

Prise en charge de la participation de l’assuré pour les soins de ville

Sous réserve des périodicités de prise en charge rappelées à l’article 2-11 du présent règlement, les garanties des contrats responsables couvrent à titre obligatoire l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (couramment dénommés tarif de responsabilité ou tarif opposable) pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par cette dernière.

Parmi les postes de soins couverts obligatoirement au titre du ticket modérateur, figurent notamment :

- les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé

- les médicaments dont la prise en charge par l’assurance maladie est fixée à 65% ;

- les honoraires de dispensation en lien avec l’ordonnance (visés au 11° du R. 160-5 du Code de la Sécurité Sociale) ou avec un médicament dont le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge ;

- les soins dentaires y compris les soins d’orthopédie dento-faciale et les soins prothétiques dentaires à prise en charge renforcée (panier dit 100% santé) ou non ;

- les frais d’acquisition des équipements d’optique médicale à prise en charge renforcée ou non ;

- la prestation d’adaptation de l’ordonnance médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une ordonnance lorsqu’elle est associée à la prise en charge d’un équipement d’optique ;

- les frais d’acquisition des aides auditives à prise en charge renforcée ou non, y compris les consommables, piles ou accessoires, pris en charge par la sécurité sociale.

Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour les frais de cure thermale, pour les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l’assurance maladie est fixée à 15% ou à 30% et pour les spécialités et les préparations homéopathiques (ainsi que les honoraires de dispensation en lien avec ces médicaments et spécialités et préparations homéopathiques).

Prise en charge de la participation de l’assuré pour les frais d’hospitalisation

Les garanties des contrats responsables couvrent :

- l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation, avec ou sans hébergement, y compris la participation forfaitaire de 24 euros, prévue au I de l’article R. 160-16 du Code de la Sécurité Sociale, et sur les consultations et actes externes des établissements de santé

- l’intégralité du forfait journalier hospitalier mentionné à l’article L. 174-4 du Code de la Sécurité Sociale. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD)

Prise en charge des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour les équipements du panier de soins 100% santé

Les garanties des contrats responsables couvrent à titre obligatoire l’intégralité des frais d’acquisition des prestations et équipements du panier de soins à prise en charge renforcée dit 100% santé :

- en optique médicale dans la limite des prix limites de vente des montures et des verres de classe A (panier dit 100% santé) fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. La prestation d’appairage pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A sont intégralement pris en charge dans la limite du prix limite de vente, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire

- en audiologie, dans la limite des prix limites de vente des aides auditives de classe I (panier dit 100% santé) fixés par la LPP ;

- pour les soins prothétiques dentaires à prise en charge renforcée définis par arrêté, dans la limite des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie.

Plafonnements de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée

Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM et OPTAM-co) prévu par la convention nationale médicale, cette prise en charge est plafonnée dans les conditions cumulatives suivantes :

- la prise en charge du dépassement ne peut pas excéder un montant égal à 100% du tarif opposable

- elle doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhèrent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM- co), en respectant une différence au moins égale à 20% du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge (le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée).

Ces limites s’appliquent à tous les dépassements d’honoraires facturés par les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée et couverts par une garantie du contrat.

ARTICLE 2.4 : PRINCIPE INDEMNITAIRE

Les opérations relatives au remboursement de frais de soins de santé ont un caractère indemnitaire. En aucun cas les prestations garanties par la Mutuelle ne peuvent excéder le montant des frais à la charge du membre participant, après remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Article 2.5 : COMPOSITION DES GAMMES ET CONDITIONS D’ADHESION AUX GARANTIES

La Mutuelle propose à ses membres participants, différentes gammes de garanties santé, ouvertes à la souscription selon les modalités définies pour chaque garantie. Le descriptif des remboursements de la garantie souscrite est annexé au contrat d’adhésion.

Garanties FRONTA 1, FRONTA 2, FRONTA 3, FRONTA 4, FRONTA 5, FRONTA 6 :

Les garanties peuvent être souscrites dans le cadre d’une adhésion individuelle ou familiale par toute personne, en qualité de membre participant. L’adhésion n’est soumise à aucun délai de carence ni aucune sélection médicale ou exclusion liée à une pathologie antérieure à sa date d’effet. La garantie FRONTA est accessible aux personnes affiliées à un régime obligatoire. Les ayants droit du membre participant, au sens du régime obligatoire et mentionnés sur le contrat d’adhésion, sont bénéficiaires de la garantie souscrite par le membre participant.

Garanties FRONTA 1, FRONTA 2, FRONTA 3, FRONTA 4, FRONTA 5, FRONTA 6 – Formules “Suisse” :

Les garanties peuvent être souscrites dans le cadre d’une adhésion individuelle ou familiale par toute personne, en qualité de membre participant. L’adhésion n’est soumise à aucun délai de carence ni aucune sélection médicale ou exclusion liée à une pathologie antérieure à sa date d’effet. La garantie FRONTA « Suisse » est accessible aux personnes affiliées à un régime obligatoire. Les ayants droit du membre participant, au sens du

régime obligatoire et mentionnés sur le contrat d’adhésion, sont bénéficiaires de la garantie souscrite par le membre participant.

Pour toutes les garanties, le membre participant (souscripteur) doit être âgé de plus de 18 ans lors de son adhésion.

Article 2.6 : CONDITIONS ET MODALITES DE MODIFICATION DES PRESTATIONS

Conformément aux statuts, les montants, les taux de cotisations ou les prestations offertes peuvent être modifiés sur décision du conseil d’Administration et dans le respect des règles générales énoncées par le conseil d’administration pour les opérations collectives mentionnées au II de l’article 221-6 du Code de la Mutualité.

Article 2.7 : OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS

A compter de la date d’adhésion, tous les actes, décrits dans le tableau descriptif de la garantie, dont la date de référence est postérieure à l’adhésion, sont remboursables :

- Pour tous les actes faisant l’objet d’un décompte du régime obligatoire, la date de référence sera la date de soins mentionnée sur ce décompte.

- Pour les actes qui ne font pas l’objet d’un décompte du régime obligatoire, les prestations ne sont versées que lorsque la date de facture se situe après la date d’effet de l’adhésion. La date de délivrance est prise en compte dans le cadre d’un renouvellement (pharmacie, lentilles, etc…)

- Pour les actes qui ne font pas l’objet d’une prescription médicale, les prestations ne sont versées que si la date de soins ou d’achat se situe après la date d’effet de l’adhésion.

Pour les personnes en cours d’hospitalisation à la date de l’adhésion à la Mutuelle, les frais liés à l’hospitalisation en cours sont pris en charge à partir de la date d’adhésion.

Les travaux de prothèses dentaires engagés avant la date d’adhésion à la Mutuelle sont pris en charge à partir de la date des soins indiqués par la sécurité sociale, qui devra être postérieure à l’adhésion.

Pour les soins effectués à l’étranger, copie du décompte du régime obligatoire du pays (CNS pour le Luxembourg.)

Article 2.8 : CESSATION DES DROITS

Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la radiation du membre participant ou de l’un de ses ayants droit, sauf les prestations pour lesquelles les conditions d’ouverture des droits étaient antérieurement réunies.

Article 2.9 : EXCLUSIONS

Sont exclus des garanties tous les actes :

- Non remboursés par le régime obligatoire, sauf indication contraire au tableau descriptif de la garantie ;

- Engagés au titre de long séjour dans les services gériatriques, maison de retraite, établissements médico-sociaux, MAS et EHPAD.

Article 2.10 : ETENDUE TERRITORIALE DES PRESTATIONS

Les prestations réglées sont celles émanant de soins délivrés sur le territoire national.

Pour les soins à l’étranger, ils doivent être obligatoirement pris en charge par le régime obligatoire du membre

participant ou de ses ayants droit pour donner lieu à un remboursement complémentaire par la Mutuelle.

Pour les pays ayant passé une convention de réciprocité avec la Sécurité Sociale française (Carte Européenne d’Assurance Maladie), la Mutuelle rembourse sur la base des prestations prévues dans la garantie souscrite et sur présentation de la facture acquittée, note d’honoraires et décompte du régime obligatoire.

Article 2.11 : MODALITES DE PAIEMENT DES PRESTATIONS

Pour pouvoir percevoir ses prestations, le membre participant doit être à jour de ses cotisations. Les actes médicaux dont la date est antérieure à celle de l’ouverture des droits ne peuvent donner lieu à remboursement.

Le règlement des prestations par la Mutuelle est effectué par virement sur le compte bancaire ou postal du membre participant titulaire de l’IBAN fourni lors de l’adhésion à la Mutuelle. Le membre participant est informé périodiquement des prestations versées par l’envoi (voie postale ou voie électronique) d’un décompte récapitulatif. Il lui appartient de vérifier que les remboursements ont été effectués.

Pièces justificatives

Pour obtenir le versement des prestations, le membre participant devra fournir à la Mutuelle les décomptes des règlements du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie lorsque la relation directe avec l’organisme gestionnaire du Régime d’Assurance Maladie Obligatoire et la Mutuelle ne s’effectue pas (envoi informatique de l’image reflet des décomptes), sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants droit.

Ces décomptes devront être obligatoirement accompagnés des factures nominatives détaillées et acquittées suivantes :

- Des frais d’optique, (monture, verres, lentilles remboursées par le régime obligatoire),

- Des prothèses dentaires remboursées par le régime obligatoire,

- Traitement d’orthodontie remboursé par le régime obligatoire,

- Cures thermales, (factures des thermes, hébergement et transport),

- Soins à l’étranger,

- Appareillage auditif.

Le membre participant devra fournir les justificatifs nécessaires au remboursement de certains actes tels que :

- Factures acquittées justifiant le règlement du ticket modérateur par l’assuré,

- Avis des sommes à payer et attestation de paiement des établissements hospitaliers,

- Factures ou notes d’honoraires nominatives acquittées et détaillées (Nom, prénom, date des soins) des praticiens pour les actes non remboursés et pouvant être pris en charge dans le cadre de certaines garanties (parodontologie, implantologie, dépassement d’honoraires, médecines douces, lentilles non remboursées par le régime obligatoire, prothèses dentaires non remboursées par le régime obligatoire, pharmacie prescrite non remboursable, chirurgie correctrice de l’œil, podologie…)

- Prescription médicale

Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier de prestations pourra être demandé par la Mutuelle. Les clauses ci-après décrivent les conditions de versement des prestations selon la nature des soins. Tous les forfaits sont versés par bénéficiaire et par année civile (sauf indication sur le tableau des garanties souscrites), selon les montants prévus dans la garantie souscrite et dans la limite de la dépense réelle engagée.

Frais médicaux :

Forfait médecines douces :

Il concerne les consultations ne faisant l’objet d’aucun remboursement du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie

pour les spécialités suivantes : actes d’ostéopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, microkinésithérapeute, étiopathe, diététicien, naturopathe, podologue effectués par un professionnel de santé diplômé. La prestation est versée sur présentation de facture nominative, détaillée et acquittée ou note d’honoraires.

P harmacie :

Prise en charge de la pharmacie, toute vignette dans la limite du ticket modérateur.

Forfait maladies redoutées :

Aide immédiate versée pour les maladies suivantes : cancer, infarctus du myocarde, greffe d’organe, sclérose en plaques, coronaropathies, accident cardio-vasculaire. Cette aide est versée une fois pendant la vie du contrat par personne protégée, un justificatif médical devra être communiqué à la mutuelle pour le versement de cette aide.

Forfait naissance ou adoption :

Le versement de la prestation se fait sur présentation du bulletin de naissance ou de la copie de l’attestation d’adoption, dans la limite du montant indiqué sur le tableau de garanties. Sous réserve que les parents soient inscrits sur le contrat et que l’enfant soit rattaché à la garantie souscrite. La garantie est assurée par La Mutuelle Générale de Prévoyance

Forfait contraception prescrite non prise en charge par le régime obligatoire :

Le versement de la prestation se fait sur présentation de la prescription médicale, de la facture acquittée dans la limite du plafond indiqué sur le tableau de garanties.

Forfait Patch anti-tabac prescrit non pris en charge par le régime obligatoire :

Le versement de la prestation se fait sur présentation de la prescription médicale, de la facture acquittée dans la limite du plafond indiqué sur le tableau de garanties.

Forfait « préservatifs » :

Le versement de la prestation se fait sur présentation de la prescription médicale, de la facture acquittée dans la limite du plafond indiqué sur le tableau de garanties.

Forfait prothèses auditives :

Les prestations sont versées par appareil, dans la limite de deux appareils (un par oreille) par année civile et sur présentation de la facture détaillée et acquittée ou note d’honoraires et de la prescription médicale.

Forfait appareillage, accessoires médicaux :

Le versement de la prestation concerne les orthèses sur mesure, les autres accessoires de traitement à domicile, les matériels et accessoires de contention, l’entretien des appareils auditifs (pile, etc…) les prothèses (hors dentaire et appareillage auditif) sur présentation de la facture détaillée et acquittée.

Forfait cure thermale remboursé par le régime obligatoire :

La cure thermale doit être médicalement prescrite et prise en charge par le régime obligatoire. Il couvre le forfait thermal, le transport, l’hébergement et les trois consultations obligatoires relatives à la cure. Il est versé sur présentation obligatoire des factures acquittées des thermes, d’hébergement, dans la limite des frais réels engagées et du plafond de la garantie.

Hospitalisation :

Frais de séjour et honoraires médicaux :

Le remboursement des frais de séjour à l’hôpital ou en clinique porte exclusivement sur le prix de moyen séjour proprement dit de l’établissement (remboursement du ticket modérateur + pourcentage de la base de remboursement). Pour les disciplines autres que médicales et chirurgicales, (soins de suite, maison de repos et

assimilés, centre de rééducation, neurologie, psychiatrie et neuropsychiatrie..), les frais de séjours et honoraires sont limitées au ticket modérateur.

Chambre particulière :

Les dépenses liées à la chambre particulière sont prises en charge dans les limites indiquées dans le tableau descriptif de la garantie. Exclusion de la prise en charge de la chambre particulière pour les hospitalisations en neurologie, psychiatrie et neuro-psychatrie.

Frais d’accompagnement :

Les dépenses liées aux frais d’accompagnement d’un enfant de moins de 18 ans, sont prises en charge dans les limites indiquées dans le tableau descriptif de la garantie et sur présentation de facture acquittée.

Frais de Transport :

Les dépenses liées aux frais de transports sont prises en charge à hauteur du ticket modérateur + pourcentage de la base de remboursement sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire.

Frais de télévision :

Les dépenses liées aux frais de télévision lors d’une hospitalisation médicale ou chirurgicale, sont pris en charge dans la limite de 5 €/jour et d’un plafond annuel de 153 €/an, sous réserve de la présentation de la facture acquittée.

Etablissement non conventionnés :

En cas d’hospitalisation dans un établissement non conventionné, la Mutuelle rembourse, pour le séjour proprement dit, le ticket modérateur sur la base du tarif d’autorité.

Etablissements assimilés et services spécialisés :

Il s’agit des établissements ou services destinés à accueillir des séjours en sanatorium, préventorium, aérium, centre de rééducation fonctionnelle, centre diététique, maison de repos ou convalescence, maison d’enfants à caractère sanitaire. Les frais de toute nature relatifs au séjour de l’assuré en établissement assimilé ou service spécialisé sont remboursés quel que soit le nombre de séjours continus ou discontinus dans la limite du ticket modérateur.

Participation forfaitaire 24 € :

La Mutuelle prend en charge la participation forfaitaire de 24 € sur les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.

Frais d’optique :

Monture et verre :

Equipement 100% santé de classe A :

Les équipements (monture et verres) du panier 100% santé de classe A sont pris en charge dans la limite des prix limites de vente fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale.

Equipement à tarif libre de classe B :

Les prestations sont versées spécifiquement par monture et par verre dans la limite de la garantie souscrite.

 Lorsque l’adhérent fait un achat dissocié avec panachage des composantes de classe A et de classe B, la prise en charge s’effectue dans la limite des garanties par composante et par classe, A ou B.

Renouvellement des équipements 100% santé de classe A ou des équipements à tarif libre de classe B :

La prise en charge des équipements de classe A et de classe B est limité à un équipement composé de deux

verres et d’une monture :

- Tous les deux ans pour les adhérents âgés de 16 ans et plus,

- Tous les ans pour les adhérents de moins de 16 ans,

- Tous xxx xxx mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur, à compter de la date d'acquisition de l'équipement (verres et/ou monture).

Par dérogation, la période peut être réduite dans les cas et les délais suivants sur présentation d’une nouvelle prescription médicale :

Assurés Concernés	Assurés de 16 ans et plus	Assurés de moins de 16 ans
Périodicité de renouvellement de droit commun	2 ans suivant la dernière facturation	1 an suivant la dernière facturation et 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans
Renouvellement anticipé en cas de d'évolution de la vue
Périodicité de renouvellement obligatoire	1 an pour le renouvellement de la prise en charge d'un équipement complet (2 verres +1 monture)	Renouvellement de la prise en charge possible sans délais pour 2 verres.
Cas d'application de la périodicité dérogatoire	variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres. variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie pour une variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie. variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries, variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
Constatation de l'évolution de la vue	Soit présentation à l’opticien d’une nouvelle prescription médicale et comparaison avec l'ancienne, soit lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médiale lors d"un renouvellement de délivrance	Présentation de l'opticien d'une nouvelle prescription médicale opthalmologique.
Renouvellement anticipé en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières
Périodicité de renouvellement dérogatoire	Aucun délais de renouvellement des verres
Cas d'application de la périodicité dérogatoire	Troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
	glaucome ; hypertension intraoculaire isolée ; DMLA et atteintes maculaires évolutives ; rétinopathie diabétique ; opération de la cataracte datant de moins de 1 an ; cataracte évolutive à composante réfractive ; tumeurs oculaires et palpébrales ; antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ; antécédents de traumatisme de l’oeil sévère datant de moins de 1 an ; greffe de cornée datant de moins de 1 an ; kératocône évolutif ; kératopathies évolutives ; dystrophie cornéenne amblyopie ; diplopie récente ou évolutive ; Troubles de réfraction associés à une pathologie générale diabète ; maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ; hypertension artérielle mal contrôlée ; sida ; affections neurologiques à composante oculaire ; cancers primitifs de l’oeil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique ; Troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours corticoïdes ; antipaludéens de synthèse ; tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.
Constatation de l'évolution de la réfraction.	Présentation à l’opticien d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique avec mention de

Lorsque l’assuré acquiert son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période à l’issue de laquelle un équipement optique (verres et montures) peut être remboursé s’apprécie à la date d’acquisition du dernier élément de l’équipement. En cas de renouvellement séparé des composantes de l’équipement, le délai de renouvellement s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…).

Les prestations optiques sont versées, d ans la limite de la dépense réelle, sur présentation obligatoire de la facture nominative, détaillée et acquittée de l’opticien et du décompte de remboursement du régime obligatoire.

Une copie de la prescription médicale sera demandée lors du premier remboursement et lors d’un changement de correction.

La prescription est valable :

- 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans

- 5 ans pour les patients âgés de 16 à 42 ans

- 3 ans pour les patients âgés de plus de 42 ans

S uppléments :

Les prestations d’appairage, d’adaptation et les suppléments pour verre avec filtre sont pris en charge sur présentation de facture acquittée dans la limite des prix limites de vente pour les verres de classe A, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et dans la limite du ticket modérateur pour les verres de classe B.

M ontures et verres - lentilles (Equipement à tarif libre de Classe B)

La prise en charge est limitée à un équipement optique tous les 2 ans, à compter de la date d'acquisition de l'équipement (verres et/ou monture). Cette période est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution significative de la correction.

Les forfaits monture et verres sont versés sur présentation obligatoire de la facture acquittée de l’opticien et du décompte du régime obligatoire.

Les forfaits présents dans les garanties incluent le ticket modérateur.

Définition des verres :

Verres A : Verre simple foyer dont sphère entre – 6.00 et + 6.00 dioptries et cylindre inférieur ou égal à 4.00 dioptries

Verres C : Verre simple foyer dont sphère hors zone – 6.00 à + 6.00 dioptries ou cylindre supérieur à + 4.00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs

Verres F : Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont sphère hors zone – 8.00 à + 8.00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4.00 à + 4.00 dioptries.

Une copie de la prescription médicale sera demandée lors du premier remboursement et lors d’un changement de correction.

M atériel amblyopie :

Le matériel amblyopie est pris en charge dans la limite de la dépense réelle et du forfait de votre garantie.

Le forfait lentilles (accepté ou refusé par le régime obligatoire) est versé sur présentation obligatoire de la facture acquittée de l’opticien.

Une copie de la prescription médicale sera demandée lors du premier remboursement et lors d’un changement de correction. La prescription est valable :

- 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans

- 3 ans pour les patients âgés de plus de 16 ans

Chirurgie Correctrice de l’œil :

La participation aux dépenses de chirurgie correctrice de l’œil, est prise en compte par la Mutuelle sur présentation de la facture acquittée et dans la limite du plafond annuel de la garantie (pour les deux yeux) et de la dépense réelle pour chaque acte.

Frais dentaires :

Plafond annuel des remboursements

Le montant cumulé des remboursements effectués pour les frais dentaires est plafonné par bénéficiaire et par année civile au montant indiqué au tableau descriptif de la garantie. Le cumul des divers remboursements obtenus par le bénéficiaire ne peut excéder la dépense réelle. Sauf soins, orthodontie et ticket modérateur pour les prothèses et autres actes remboursés.

Traitement prothétique remboursé par le régime obligatoire :

Le remboursement par la Mutuelle de tout traitement prothétique est effectué sur présentation de la facture acquittée et du décompte de remboursement du régime obligatoire. Le montant de la prise en charge de la mutuelle se décompose entre le ticket modérateur et un pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire.

Soins conservateurs, actes de chirurgie dentaire et prothèses dentaires remboursés par le régime obligatoire : Le remboursement par la Mutuelle de tout traitements prothétiques, actes de chirurgie dentaire ou soins remboursés par le régime obligatoire est pris en charge par la Mutuelle sur la base du ticket modérateur, d’un pourcentage de la base de remboursement : dans la limite de la garantie souscrite.

Forfait Implantologie et parodontologie non pris en charge par le régime obligatoire :

Remboursement de la mutuelle sur présentation des factures acquittées dans la limite de la garantie souscrite et de la dépense réelle.

Forfait orthodontie :

La prestation est versée sur présentation du décompte du régime obligatoire et de la facture acquittée de l’orthodontiste, dans la limite de la dépense réelle.

Forfait parodontologie, orthodontie pris en charge par le régime obligatoire :

La prestation est versée, sur présentation de la facture détaillée et acquittée du praticien.

Plafond annuel des actes dentaires :

Le plafond annuel est par année civile et par personne protégée, le ticket modérateur est remboursé au-delà du plafond.

Forfait aides auditives :

Aides auditives 100% santé de classe I :

Les aides auditives 100% santé de classe I sont pris en charge dans la limite des prix limites de vente fixés par la liste des produits et prestations (LPP).

Aides auditives à tarif libre de classe II :

La prestation est prise en charge dans les limites indiquées au tableau descriptif de la garantie.

Renouvellement des aides auditives 100% santé de classe I ou des aides auditives à tarif libre de classe II :

La prise en charge est limitée à l’acquisition d’une aide auditive par oreille tous les quatre ans. L’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court séparément pour chacun des appareils correspondant à chaque oreille.

Le remboursement par la mutuelle des frais liés aux aides auditives est effectué, dans la limite de la dépense réelle, sur présentation de la prescription médicale, de la facture nominative, détaillée et acquittée et du décompte de remboursement du régime obligatoire.

Entretien et accessoires :

L’adaptation de l’aide auditive est réalisée par l’audioprothésiste pendant 4 ans, à raison d’au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la première année. Lors de ces séances, l’audioprothésiste vérifie l’efficacité de l’aide auditive, effectue les réglages et l’entretien nécessaires.

Les accessoires sont pris en charge dans la limite des prestations indiquées au tableau de garanties.

Remboursement des soins prodigués au Luxembourg et en Belgique :

Tous les remboursements sont calculés sur la base de la nomenclature des actes en vigueur en France à la date des soins. La prise en compte et le montant sont indiqués au tableau des garanties.

Obligation de communiquer les pièces suivantes :

- Décompte CNS ou mutuelle belge

- Note d’honoraires ou facture acquittée

- Prescription

Remboursement des soins prodigués en Suisse :

Hospitalisation en division commune hors hospitalisation psychiatrique :

La mutuelle prend en charge la franchise et la quote-part à charge de l’assuré dans la limite des dépenses engagées. La mutuelle prend en charge la participation journalière aux frais de séjour hospitalier

Hospitalisation en division privée ou mi- privée hors hospitalisation psychiatrique :

La mutuelle prend en charge le dépassement des frais engagés. Le remboursement s’applique selon la base de remboursement de la division commune et dans la limite des pourcentages indiqués au tableau de garantie. La mutuelle prend en charge la participation aux frais hôteliers dans la limite des montants indiqués au tableau de garantie.

Assistance :

L’adhérent et ses ayants droit bénéficient de prestations assistance souscrites sous forme d’un contrat collectif obligatoire auprès de Ressources Mutuelles Assistance (RMA, union technique d’assistance, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro 444 269 682 et dont le siège social se situe 00 xxx xx Xxxxxx – 44120 VERTOU)

Conformément à l’article L.221-3 du Code de la Mutualité, l’adhésion à cette garantie est obligatoire et une cotisation est due au titre de cette garantie induite.

Une notice d’information spécifique à ces garanties est remise à l’adhérent préalablement à son adhésion. Ces garanties sont révisables annuellement et ces modifications sont notifiées à chaque adhérent.

Article 2.12 : TIERS PAYANT

Pour faciliter l’accès aux soins, la Mutuelle a signé des conventions de tiers-payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. La Mutuelle assure ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites et uniquement dans le cadre du respect du parcours de soins, la prise en charge des frais engagés par le membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit.

Article 2.13 : DELAI DE PAIEMENT DES PRESTATIONS

Les frais de soins sont remboursés par la Mutuelle dans les 7 jours ouvrés, suivant la remise de l’ensemble des pièces justificatives.

A la demande soit du membre participant, soit d’un professionnel de santé, la Mutuelle peut :

- Confirmer à cet établissement qu’il prend en charge les frais de séjour,

- Régler directement la facture du professionnel de santé.

Dans la limite de la garantie souscrite.

Article 2.14 : SUBROGATION

Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, la Mutuelle est expressément subrogée, jusqu’à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants droit, contre les tiers responsables, dans les conditions de l’article L.224-9 du Code de la Mutualité.

Article 2.15 : DELAI DE PRESCRIPTION POUR LES REMBOURSEMENTS

Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives, devront, sous peine de forclusion, être produites au plus tard dans le délai de deux ans :

- à compter de la date de règlement des prestations obligatoires par le régime obligatoire. Passé ce délai, l’action du membre participant n’est plus recevable.

- à compter de la date de soins pour les prestations non soumises à un remboursement du régime obligatoire.

- à compter de la date d’ouverture du dossier de recours contre tiers.

La Mutuelle est à la disposition de ses membres participants pour tout renseignement complémentaire ou toute réclamation qui doit être adressée à son siège.

Article 2.16 : DELAI DE PRESCRIPTION POUR LES RECLAMATIONS

Le membre participant a six mois à compter de la date de paiement d’une prestation pour la contester. Passé ce délai, le montant de la prestation est considéré comme définitivement accepté par le membre participant concerné sous réserve des dispositions des articles L.221-11 et L.221-12 du Code de la Mutualité.

Article 2.17 : PRESTATIONS INDUES

Le membre participant s’engage à informer la Mutuelle de prestations indûment versées et à procéder à leur remboursement. La Mutuelle peut constater par ses propres contrôles des prestations réglées à tort, dans ce cas, un courrier est envoyé au membre participant pour demander le remboursement de l’indu. A défaut de reversement des sommes indûment versées, la Mutuelle pourra effectuer le recouvrement par toutes voies de droit.

Article 2.18 : ACTION SOCIALE

Des secours exceptionnels peuvent être accordés par la Commission du fonds social aux membres participants et à leur famille pour des besoins urgents, notamment en cas de maladie, accident, blessure, décès ou non prise en charge par les dispositions du règlement mutualiste. Ces aides sont attribuées par la Commission du fonds social, habilitée par le Conseil d’Administration. Cette demande de secours ne sera prise en considération et examinée que dans la mesure où le membre participant aura dûment rempli le formulaire de demande de secours exceptionnel délivré par la Mutuelle, elle peut être faite par l’intermédiaire d’une assistante sociale. En complément de cet imprimé, des justificatifs seront demandés.

L’octroi de cette aide est soumis à conditions :

- Elle est liée à une dépense de santé,

- Etre à jour de cotisation,

- En fonction de la situation personnelle (ressources) et familiale (composition du foyer) du membre participant.

L’assuré devra épuiser toutes les possibilités auprès des divers organismes, régime obligatoire, Caisse d’Allocations Familiales, aides sociales, avant de présenter son dossier.

Les participations et secours accordés par la Commission du fonds social sous forme de « Fonds d’Action Sociale » sont versés, en règle générale, directement aux membres participants sur présentation de la facture acquittée.

Cette aide doit être utilisée au plus tard un an après la date d’accord, sous peine d’être annulée et soumise à une nouvelle demande.

Les demandes qui font l’objet d’un rejet donnent lieu à notification, la décision n’est pas susceptible de recours.

COTISATIONS

Article 3.1 : MONTANT DE LA COTISATION

Le membre participant s’engage au paiement d’une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées par la Mutuelle. Cette cotisation est fractionnée en paiement mensuels, il n’y a pas de frais de fractionnement de la cotisation annuelle.

La cotisation annuelle est fixée en fonction de la formule de garantie choisie par le membre participant pour son compte et celui de ses ayants droits :

- selon l’âge du membre participant et selon la composition familiale.

- selon le régime d’affiliation à l’assurance maladie obligatoire.

Les cotisations sont soumises à une évolution établie en regard de l’âge du membre participant ou de la composition familiale, à l’échéance annuelle. Le passage à l’âge supérieur se fait le 1er janvier de l’année civile suivante.

Les cotisations sont par ailleurs révisées chaque année selon les taux fixés par l’Assemblée Générale de la Mutuelle. Indépendamment de l’évolution de la cotisation annuelle afférente à l’âge atteint par chaque assuré au 1er janvier, la cotisation annuelle peut être révisée au 1er janvier de chaque année en fonction de l’évolution de la consommation médicale et des résultats techniques prévisionnels du contrat collectif « FRONTASSUR ».

La cotisation peut également être révisée en cours d’année si la participation à la charge de la mutuelle venait à être augmentée suite à l’évolution de la réglementation de l’assurance maladie obligatoire. La nouvelle cotisation prendra effet à la date de prise d’effet de ladite modification.

Article 3.2 : MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS

La cotisation annuelle est fractionnée en mois. Les cotisations résultant de ce fractionnement sont payables d’avance. Le fractionnement ne constitue qu’une facilité de paiement qui ne peut avoir pour effet de modifier la date d’échéance de la cotisation annuelle. Celle-ci reste dans tous les cas exigible en totalité.

Le fractionnement n’affecte pas le montant de la cotisation.

Le recouvrement des cotisations s’effectue par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal le 10 du mois concerné.

Si le recouvrement est effectué par prélèvement automatique, le membre participant s’engage à provisionner son compte du montant de l’échéance mensuelle.

Article 3.3 : NON PAIEMENT DES COTISATIONS

A défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l’exécution de l’engagement en justice, les garanties seront suspendues 30 jours après la mise en demeure du membre participant.

La cotisation annuelle étant fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de cotisations, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.

La Mutuelle, en cas de non-paiement a le droit de résilier ses garanties 10 jours après l’expiration du délai de 30 jours prévu ci-dessus.

Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai de 40 jours, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation des garanties.

Les garanties résiliées reprennent pour l’avenir leur effet à midi le lendemain du jour où a été payée à la Mutuelle la fraction de cotisation arriérée ayant fait l’objet de la mise en demeure et celle venue à échéance pendant la période de suspension, ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.

Lorsque les garanties sont résiliées suite à l’absence de régularisation du paiement des cotisations, la Mutuelle pourra exiger, le cas échéant, le remboursement des prestations versées après la résiliation des garanties pour non-paiement des cotisations.

Article 3.4 : REMBOURSEMENT DE COTISATION

La quote-part de cotisation réglée postérieurement à la survenance des situations exposées ci-dessous est remboursable :

- Décès du membre participant ou d’un ayant droit : Sur présentation d’un acte de décès. La quote-part de cotisation peut être reversée à tout membre de la famille sur présentation d’un certificat d’hérédité, d’un acte de notoriété ou d’une attestation dévolutive.

- Adhésion à un contrat collectif à caractère obligatoire : Sur présentation d’une attestation de l’employeur stipulant le caractère obligatoire et la date d’entrée en vigueur.

- Attribution de la Couverture Maladie Universelle : Sur présentation d’une attestation délivrée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

- Bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) : sur présentation de son attestation d’affiliation.

FIN DE L’ADHESION

Article 4.1 : DEMISSION – RADIATION

Sont radiés, les membres qui ne remplissent plus les conditions auxquelles ce présent règlement subordonne l’admission. Leur radiation est prononcée par le Conseil d’Administration ou ses mandataires.

La démission volontaire par le membre participant doit être donnée par lettre recommandée avec avis de réception deux mois avant la date d’échéance annuelle du contrat, soit 2 mois avant le 31/12 selon le Code de la Mutualité. La démission ne dispense pas le membre participant du paiement des cotisations dues jusqu’à l’échéance.

La radiation peut être prononcée par la Mutuelle en cas de non-paiement des cotisations. Toute radiation dans ce cas est définitive. Cependant, il pourra toutefois être sursis à l’application de cette mesure pour le membre participant qui prouve que des circonstances indépendantes de sa volonté l’ont empêché d’effectuer le paiement de la cotisation ou fraction de cotisation ayant entraîné la radiation. Il pourra dans ce cas réintégrer les effectifs de la Mutuelle après avoir réglé les arriérés de cotisations qui ont engendré la radiation et sous réserve qu’il remplisse les conditions d’admission fixées par le présent règlement.

Le droit aux garanties peut être suspendu par la Mutuelle sous préavis de 30 jours, en cas de survenance d’une des situations suivantes :

- Séjour prolongé à l’étranger

- Détention à caractère pénal

Pour bénéficier de cette suspension, le membre participant doit fournir, par lettre recommandée avec accusé de réception, toutes les pièces justificatives réclamées par la Mutuelle. Les droits reprennent au terme de la période ainsi définie.

Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la démission ou de la suspension, ni après la décision de radiation ou d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit étaient antérieurement réunies et celles pour lesquelles les soins étaient déjà réalisés sur prise en charge délivrée par la Mutuelle.

La démission, la suspension, la radiation et l’exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées.

Article 4.2 : DEMISSION DEROGATOIRE

L’adhésion peut être résiliée avant sa date d’expiration normale en cas d’affiliation du membre participant à une mutuelle obligatoire dans le cadre de son emploi ou celui de son conjoint, sur présentation d’une attestation de l’employeur stipulant le caractère obligatoire, individuel ou familial et la date d’entrée en vigueur. La date d’effet de la dérogation tiendra compte de la date de réception des justificatifs mentionnés ci-dessus.

Conformément à l’article L.221-17 du Code de la Mutualité, en cas de survenance d’un des événements suivants :

- Changement de domicile,

- Changement de situation matrimoniale,

- Changement de régime matrimonial,

- Changement de profession,

- Retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle,

Il peut être mis fin à l’adhésion par chacune des parties lorsqu’elle a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.

La fin de l’adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l’événement ou la date de sa révélation.

La résiliation prend effet un mois après réception de sa notification. La Mutuelle remboursera au membre participant la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru, période calculée à compter de la date d’effet de la résiliation.

Article 4.3 : AUTRES CAS PARTICULIERS

Le membre participant a la faculté de résilier la garantie lorsque les conditions d’adhésion ne sont plus remplies ou en cas de réalisation d’un des évènements suivants :

- Décès du membre participant sans ayant droit;

- Déménagement hors du territoire national.

Pour tous les cas précités, la fin de l’adhésion ne peut intervenir qu’à la fin du mois suivant la date de révélation de l’événement.

Article 4.4 : EXCLUSION DU MEMBRE PARTICIPANT

Dans le respect des règles prévues par le Code de la Mutualité, le membre participant peut être exclu de la Mutuelle si son attitude ou sa conduite est susceptible de porter préjudice moral à la Mutuelle et qui aurait causé à ses intérêts un préjudice volontaire et dûment constaté.

Le membre dont l’exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le Conseil d’Administration. Il est entendu sur les faits reprochés. S’il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée avec accusé de réception.

S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée sans autre formalité par le Conseil d’Administration.

Article 4.5 : RENONCIATION

En cas de modification apportée à ses droits et obligations, le membre participant a la faculté de renoncer à son adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception dans le mois qui suit la réception de la notice l’informant de ces modifications. La renonciation entraîne la restitution par la Mutuelle de l’intégralité des cotisations versées par le membre participant à partir de la prise d’effet des modifications, dans le délai maximal de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée, à condition qu’aucune prestation n’ait été versée par la Mutuelle.

DISPOSITIONS DIVERSES

Article 5.1 : MODIFICATION DE FORMULE DE GARANTIE

Toute demande de modification ayant pour but d’améliorer ou de diminuer la garantie initialement souscrite ne peut être acceptée qu’une seule fois par année civile. Dans les deux cas, la modification ne peut s’effectuer qu’au premier jour du mois suivant la réception de la demande, ce changement de garantie engage l’adhérent pour un an glissant. Pour tout soin prescrit avant la date d’effet de la modification, le demandeur bénéficie des prestations de la garantie à laquelle il était précédemment inscrit.

Toute modification de garanties entraîne un engagement d’un an glissant. Article 5.2 : CARTE D’ADHERENT

La carte d’adhérent est éditée par la Mutuelle. Elle est remise au membre participant après enregistrement de

l’adhésion et du paiement de la cotisation ou fraction de cotisation. Elle atteste des droits du membre participant et de ses ayants droit. Elle est strictement personnelle et doit être présentée chez les professionnels de santé pour bénéficier du tiers payant. En cas de modification de situation en cours d’adhésion (situation familiale, régime sécurité sociale, démission ou radiation), le membre participant s’engage à retourner sa carte à la Mutuelle qui procédera à la mise à jour ou à l’annulation.

Article 5.3 : PRESCRIPTION

Toute action dérivant de l’adhésion au présent règlement se prescrit par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance et dans le cas où la mutuelle apporte la preuve de ces éléments. En cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action du membre participant ou de l’ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou l’ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci.

La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au membre participant en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et, par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

Article 5.4 : MEDIATION ET RECLAMATIONS

Article 5-4-1 : Réclamations

Pour toutes réclamations concernant ses garanties, le membre participant peut faire part de ses difficultés à son interlocuteur par tous moyens à sa convenance, soit par courrier, par mail ou par téléphone :

Mutuelles du Pays-Haut - 10 avenue de Saintignon - CS 51418 - 00000 XXXXXX Xxxxx Téléphone : 00 00 00 00 00 - Mail : xxxxxxx@xxxxxx.xx

Si le membre participant n’est pas satisfait du traitement de sa réclamation, il peut également envoyer par courrier sa demande argumentée et accompagnée, le cas échéant, de documents justificatifs auprès de : Mutuelles du Pays-Haut - A l’attention du responsable des réclamations - 00 xxxxxx xx Xxxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 XXXXXX Xxxxx

Que la réclamation ait été envoyée à la mutuelle ou au responsable des réclamations, une réponse définitive ou un accusé de réception de la demande avec le cas échéant une demande de pièces complémentaires sera

envoyé(e) dans un délai de 10 jours ouvrables à compter de la date de réception de la réclamation.

La mutuelle s’engage à traiter la réclamation et à envoyer une réponse dans un délai de 2 mois à partir de la date de réception de la réclamation.

La charte de la réclamation est disponible sur demande à la mutuelle et consultable sur l’espace adhérent du site internet de la mutuelle.

Article 5-4-2 : Médiation

Si le désaccord persiste, à l’issu de la procédure de réclamation, le membre participant pourra saisir gratuitement le médiateur de la mutuelle, désigné en Conseil d’Administration

- Soit par courrier : Monsieur le Médiateur de la FNMF - 000 xxx xx Xxxxxxxxx- -00000 Xxxxx xxxxx 00

- Soit par mail : xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Le Médiateur rend un avis motivé dans les trois mois maximum de la réception du dossier complet. Si la question est complexe, un nouveau délai pourra être fixé, n’excédant pas trois mois.

La mutuelle et le membre participant doivent dans les deux mois de la notification de l’avis informer le médiateur de son acceptation ou de son refus par lettre recommandée avec accusé de réception.

La charte de la médiation est disponible sur demande à la mutuelle et consultable sur l’espace adhérent du site internet de la mutuelle.

Dans tous les cas le membre participant a la possibilité soit de passer par la réclamation, médiation ou intenter une procédure en justice sans pour cela respecter un ordre chronologiquement établi.

Article 5.5 : COMMISSION DE CONTRÔLE

Les Mutuelles du Pays-Haut est une Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité dont le siège social est établi au - 10 Avenue de Saintignon - CS 51418 - 00000 - Xxxxxx Xxxxx

Mutuelle générale de prévoyance 00 xxx xx Xxxxxxx 00000 Xxxx-Xxxxxxx. Mutuelle soumise au livre II du code de la mutualité N°INSEE 337682660

Le cabinet I2FC Assurances est un Cabinet de Courtage immatriculé à l’ORIAS sous le N° 07 006 166 dont le siège social est établi au 0 xxx xx xx Xxxxxx 00000 Xxxxxx.

Les Mutuelles du Pays-Haut est une mutuelle soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, située au 0 Xxxxx xx Xxxxxxxx – XX 00000 – 75436 XXXXX Xxxxx 00.

Article 5.6 : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES

Droit d’accès et de rectification

La Mutuelle est amenée à recueillir et traiter des informations nominatives informatiquement. Ces informations concernant les bénéficiaires des prestations sont utilisées conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 06 janvier 1978 et des dispositions du règlement 2016/679 dit règlement général sur la protection des données.

Les Mutuelles du Pays Haut, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité – SIREN 783303209, dont le siège social est au - 00 Xxxxxx xx Xxxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 - Xxxxxx Xxxxx 00 collecte, en qualité de Responsable de Traitement, les catégories de données suivantes, dans le cadre de la souscription, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance :

• des données relatives à l’identification

• des personnes parties, intéressées ou intervenantes au contrat,

• des données relatives à la situation familiale,

• des données nécessaires à la passation, l’application du contrat et à la gestion des sinistres,

Les informations recueillies par la Mutuelle font l’objet d’un traitement informatique et ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la passation, la gestion (y compris commerciale) et l’exécution du contrat. La Mutuelle sera également susceptible de les utiliser :

- dans le cadre de contentieux

- pour la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme

- afin de se conformer à une réglementation applicable

- pour l’analyse de tout ou partie des données vous concernant collectées afin d’améliorer nos produits (recherche et développement), évaluer votre situation ou la prédire et personnaliser votre parcours en tant qu’adhérent

- pour vous proposer de nouveaux produits ou nouvelles garanties.

La base légale des traitements mentionnés est l’exécution du contrat. Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies seront exclusivement utilisées pour la passation, la gestion et l’exécution de votre contrat. Vos données seront conservées le temps nécessaire à ces différentes opérations, ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL ou la loi.

La Mutuelle est légalement tenue de vérifier que vos données sont exactes, complètes et, si nécessaire, mises à jour. Elle pourra ainsi vous solliciter pour le vérifier ou être amenée à compléter votre dossier (par exemple en enregistrant votre email si vous nous avez écrit un courrier électronique).

Vous pouvez demander l’accès, la rectification, l’effacement ou la portabilité de vos données, définir des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d’en limiter l’usage ou vous opposer à leur traitement. Si vous avez donné une autorisation spéciale et expresse pour l’utilisation de certaines de vos données, vous pouvez la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’informations qui conditionnent l’application de votre contrat.

Le bénéficiaire peut, à tout moment, retirer son consentement au traitement de ses données personnelles auprès du Délégué à la Protection des Données des mutuelles du Pays-Haut par courriel : xxxxxxx@xxxxxx.xx, par courrier : Mutuelles du Pays Haut - 10 Avenue de Saintignon - CS 51418 - 00000 - Xxxxxx Xxxxx.

Les données contractuelles sont conservées (via notre hébergeur « Pepperbay » basé à Mulhouse) au moins 5 ans après la fin de la relation contractuelle. Au-delà les documents archivés sont détruits.

Article 5.7 : LOI APPLICABLE

Conformément à l’article L-225-2 du Code de la Mutualité :

Lorsque le risque est situé, au sens de l’article L.225-3, sur le territoire de la République française, à l’exclusion de la Nouvelle Calédonie et de la Polynésie française et que le souscripteur du contrat a sa résidence principale ou son siège de direction sur le même territoire, la loi applicable est la loi française, à l’exclusion de toute autre. Lorsque le risque est situé, au sens de l’article L.225-3, sur le territoire de la République française, à l’exclusion de la Nouvelle Calédonie et de la Polynésie française, et que le souscripteur du contrat n’y a pas sa résidence principale ou son siège de direction, les parties au contrat peuvent choisir d’appliquer soit la loi française, soit la loi du pays où le souscripteur du contrat a sa résidence principale ou son siège de direction.

De même, lorsque le souscripteur a sa résidence principale ou son siège de direction sur le territoire de la République française, à l’exclusion de la Nouvelle Calédonie et de la Polynésie française, et que le risque n’y est pas situé au sens de l’article L.225-3, les parties peuvent choisir d’appliquer soit la loi française, soit la loi du pays où le risque est situé.