PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL

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N°

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL

(Art. R. 212-2, R. 221-10 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)

(Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite)

Numéro NEPH (Réservé à l'administration)

1-1

Nom de naissance

Prénom(s)

À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

(Dans l'ordre de l'état civil)

Nom d'usage (s'il y a lieu)

(Le cas échéant le nom d'épouse)

Date de naissance

Commune de naissance

Pays pour l'étranger

Jour

Mois

Année

Sexe : Femme

Homme

Téléphone portable

Département ou Collectivité d'outre-mer

(Recommandé)

Adresse

Complément d'adresse

Code postal Courriel

(Si vous êtes né à l'étranger)

N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Commune

(Recommandé)

À REMPLIR PAR LE OU LES DOCTEURS EN MÉDECINE : 2 / 2-1 ou 0-0 / 0 x'xx x x xxxx / 0.

À FAIRE REMPLIR PAR L'USAGER : 4 s'il y a lieu / 5 à l'issue du contrôle médical.

1-2

Catégorie(s) de permis demandés(s) (1)

A A1 B B1 EB C EC D ED

2 Usager examiné :

En cabinet médical

En commission médicale primaire

Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2)

2-1

En commission médicale d'appel Bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (4)

Le(s) Docteur(s) en médecine et agréés par le préfet du département n° , après contrôle médical de l'intéressé, émettent, conformément aux textes en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de conduire, l'avis médical suivant :

A A1 B B1 EB C EC D ED

Activité(s) professionnelle(s) exercée(s)

Pour la ou les catégories du permis de conduire du groupe léger ou activités professionnelles :

Taxi

Ambulance

Voiture de remise

A A1 B B1 EB

Taxi

Ambulance

Voiture de remise

Véhicule de tourisme avec chauffeur

Transport d'enfants

Transport public à moto

Transport d'enfants

Transport public à moto

Véhicule de tourisme avec chauffeur

Transport public de personnes

Transport public de personnes

Enseignant de la conduite

APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation

APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à et

1-3

Je soussigné, le déclarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts.

à réexaminer par la commission médicale : oui non

Fait le : / /

Observations :

APTE avec les restrictions suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothèse

conduite d'un véhicule aménagé

INAPTE

Pour la ou les catégories du permis de conduire du groupe lourd ou activités professionnelles (relevant des exigences du groupe lourd) :

C EC D ED

Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.

SIGNATURE DU DEMANDEUR

Enseignement de la conduite

APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation

APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à et à réexaminer par la commission médicale : oui non

Observations :

APTE avec les restrictions suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothèse

conduite d'un véhicule aménagé

INAPTE

La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne

(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s) ;

- pour la catégorie A, rajouter un R s'il s'agit de l'accès progressif (P< 25 kW et r< 0,16 kW/kg) ;

- pour les catégories C et Ec, rajouter un R (poids total < 7,5 T) si le candidat a entre 18 et 21 ans ;

- pour la catégorie D, ajouter un R si mention 50 km doit être portée sur le permis.

(2) Pièces justificatives à joindre à la demande.

PHOTOGRAPHIE

2-2

Après contrôle médical, le Docteur en médecine , consultant hors commission médicale, ne prononce pas d'avis et renvoie l'usager devant la commission médicale primaire.

DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RESTRICTIONS OU D'INAPTITUDE

4

Je soussigné(e),

M.

Mme

déclare avoir pris connaissance

des motifs d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite.

3 Examens complémentaires demandés le :

Tests psychotechniques réalisés le :

5

Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (3) Signature et cachet du ou des Docteur(s) en médecine

La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe

(3) Représentant légal si mineur - (4) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant la commission médicale du permis de conduire la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical.

réf. 501 493 Xxxxxx-Xxxxxxxx (1208), tel. : 00 00 00 00 00

EN CAS DE REFUS DE SIGNATURE DU CANDIDAT

Le(s) Docteur(s) membre(s) de la Commission médicale certifie(nt) que

M. Mme

après avoir pris connaissance des motifs d’ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n’a pas voulu signer la déclaration prévue

Signature du ou des médecins