DIRECTION DE l’AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES hANDICAPÉES

+ CONSÉQUENCES DE l’ADMISSION à l’AIDE SOCIAlE

Je soussigné(e)

DIRECTION DE l’AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES hANDICAPÉES

Politique d’aide et d’action sociale

Xxxxxx Xxxxxxx - 00, xxx xx Xxxxx - 00000 XXXXX Xxxxx 0 - Tél. 00 00 00 00 00

domicilié(e) dans la commune de :

certifie avoir pris connaissance des conséquences de l’admission à l’aide sociale :

I - CARACTERE DE l’AIDE SOCIAlE

L’aide sociale est l’aide apportée par la collectivité à ceux qui ne peuvent, faute de ressources suffisantes, subvenir à leurs besoins essentiels (hébergement - aides à domicile). L’aide sociale est donc subsidiaire, c’est-à-dire qu’elle n’intervient qu’après avoir fait appel à tous les moyens provenant des ressources personnelles, de la solidarité famil- iale, des divers régimes d’assurances et de la sécurité sociale.

II - CONSÉQUENCES DE l’ADMISSION à l’AIDE SOCIAlE (DROIT COMMUN)

1 - Obligation alimentaire

L’administration doit procéder à des enquêtes sur les membres de votre famille, susceptibles de subvenir à vos besoins, pour déterminer le montant de leur participation aux frais d’aide sociale en fonction de leurs possibilités financières.

En Saône-et-Loire, le Conseil général a limité ce recours à l’encontre des obligés alimentaires suivants : les parents, les enfants, les gendres et belles-filles, à l’exclusion des petits-enfants.

2 - Fraudes ou fausses déclarations

Le fait de percevoir frauduleusement ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l’aide sociale est puni des peines prévues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code pénal et entraîne le rembour- sement des sommes indûment perçues (article L. 135-1 du Code de l’action sociale et des familles).

L’action en récupération est prescrite dans un délai de cinq ans.

3 - L’aide sociale n’a qu’un caractère d’avance : en application de l’article L. 132-8 du CASF, le Département réclamera le remboursement des sommes versées :

- au bénéficiaire revenu à meilleure fortune (lorsque la situation financière s’améliore : dons, héritage, gain...),

- au donataire, lorsque la donation (*) ou le don est intervenu postérieurement à la demande d’aide sociale, ou dans les 10 ans qui l’ont précédée (la valeur des biens est appréciée au jour de l’introduction du recours),

- au légataire,

- sur la succession du bénéficiaire dans la limite de l’actif net successoral.

(*) la jurisprudence du Conseil d’Etat permet de requalifier l’assurance-vie en donation indirecte.

4 - Pour garantir ces recours, vos immeubles peuvent être hypothéqués.

Note : quelques formes d’aide dérogent à ces conditions. Il convient de s’adresser au CCAS ou CIAS (Mairie) pour obtenir des renseignements sur ces exceptions.

III - ChANGEMENT DE SITUATION

Tout changement, intervenant dans votre situation (familiale, financière, patrimoniale...) après le dépôt de votre demande doit être signalé au service politique d’aide et d’action sociale de la Direction de l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

IV - INFORMATION DES TIERS

Il est conseillé au demandeur de l’aide sociale d’informer ses éventuels héritiers, légataires, donataires (ou bénéficiaires d’une assurance-vie contractée) de son admission à l’aide sociale et de ses conséquences.

A , le

Signature du demandeur ou de son réprésentant légal

Nom : Prénom :

Commune : Canton :

DOSSIER FAMIlIAl D’AIDE SOCIAlE

L’établissement du dossier incombe au centre communal (CCAS) ou intercom- munal d’action sociale (CIAS) ou, à défaut, à la mairie de résidence de l’intéressé. Ceux-ci ont l’obligation d’établir puis de transmettre le dossier au Conseil général dans le délai d’un mois (articles L 131-1 et 123-5 du Code de l’action sociale et des familles).

MERCI DE COMPlÉTER TOUTES lES RUBRIQUES DU DOSSIER FAMIlIAl

Pièces à joindre :

- copie du livret de famille ou de la carte d’identité pour les personnes célibataires

- copie du dernier avis d’imposition

- copie du jugement de xxxxxxx

- déclaration sur l’honneur

- justificatifs de toutes les ressources :

- copies des bulletins de salaire des 3 derniers mois

- copies des justificatifs des pensions de retraites principales et complémentaires

- copies des justificatifs des pensions et/ou rentes d’invalidité

- copie du justificatif de l’aide au logement

- copie du justificatif de l’allocation aux adultes handicapés (AAH)

- copies des justificatifs de xxxxx(s) et/ou fermage(s) perçus

Les informations recueillies sur ce formulaire feront l’objet d’une saisie sur fichier magnétique. La loi 78.17 du 06.01.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux lib- ertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de modification pour les données vous concernant.

Dossier n°

SED cg 71 Réf. 7623 11/2011

NOM - PRÉNOM Parents - Beaux-parents Conjoint - Enfants - Gendres - Belles-filles

DATE de NAISS.

PARENTÉ

PROFESSION

ADRESSE COMPLÈTE (n° et voie, code postal, commune)

LE DEMANDEUR

p CONJOINT p CONCUBIN p PARTENAIRE de PACS

NOM

PRÉNOM

Date et lieu de naissance

Nationalité

Situation de famille

DIRECTION DE l’AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES ET DES PERSONNES hANDICAPÉES

COMMUNE

N° DE DOSSIER :

MEMBRES DE lA FAMIllE : ASCENDANTS ET DESCENDANTS

CANTON

PERSONNES à CONTACTER (pour la gestion du dossier) :

NOM - PRÉNOM - ADRESSE - N° de téléphone - Lien de parenté ou autre

ADRESSE ACTUEll E (en cas d’hébergement en établissement, adresse de l’établissement)

Date d’arrivée N° et voie Commune Code postal

ADRESSE PRÉCÉDENTE

Date arrivée Date départ N° et voie Commune Code postal

Date d’arrivée en France (pour les étrangers) :

PERSONNES VIVANT AU FOYER - À CHARGE OU NON À CHARGE

RESSOURCES DU FOYER Joindre impérativement les justificatifs correspondants des 3 derniers mois et le dernier avis d’imposition

NOM - PRÉNOM

DATE de NAISS.

PARENTÉ avec le DEMANDEUR

MONTANT IMPOSITION

NATURE et MONTANT MENSUEL des REVENUS

CHARGES MENSUELLES

Impôts sur le revenu

Taxe d’habitation

Taxes foncières

Salaire ou bénéfice déclaré

Allocations diverses

Pensions et retraite

Revenus du capital et autres

TOTAL

Loyer et charges relatifs à l’habitation : Obligations alimentaires : Autres charges :

Le demandeur

PERSONNES VIVANT AU FOYER

Le maire soussigné certifie que les renseignements fournis ont fait l’objet d’une vérification par le CCAS ou le CIAS. Il atteste qu’à sa connaissance le demandeur ne possède aucune autre source de revenu.

A , le

Signature du Maire, Cachet

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur le présent dossier et sur la déclaration sur l’honneur et m’engage à fournir toutes pièces justificatives qui me seraient demandées

A , le

Signature du demandeur ou de son représentant légal,

Attention signature page suivante.