IMPORTANT :

Cette demande d’adhésion est à retourner remplie et signée par courrier

 M.  Mme

Nom : ....................................................................................................

Prénom : ................................................................................................

Nom de jeune fille : .................................................................................

Né(e) le ……………...

A : ……………...…………

Nationalité : …………………………………

Adresse : ..............................................................................................

.............................................................................................................

Code Postal : ………………	Ville : ………………………………………………………………………..
Tél. professionnel* : ……………………………		Tél. portable* : ..………………………………
Fax : ……………………………	Email : ………………………………………………………………………

Domiciliation fiscale en France :  OUI  NON

Si non, indiquer le pays de la domiciliation fiscale : ………………………………………………………………

L’adhérent s’engage à fournir les informations relatives à tout changement de situation.

*Conformément au code de la consommation, nous vous informons que vous avez le droit de vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique, ce qui vous permet de ne pas être démarché par des professionnels avec lesquels vous n’avez pas de contrats en cours (modalités sur le site HYPERLINK "xxxx://xxx.xxxxxxx.xxxx.xx" xxx.xxxxxxx.xxxx.xx).

Je joins à mon envoi :

1- Ce dossier rempli et signé

2- Un Relevé d’Identité Bancaire Obligatoire à votre nom (Aucun prélèvement ne sera effectué)

3- Une photocopie recto verso, datée et signée, de votre pièce d’identité en cours de validité comportant une photographie

4- Un extrait K Bis ou attestation URSSAF pour les professions libérales

5- Une attestation d’accompagnement de votre projet par un organisme d’aide à la création d’entreprise

6- Le justificatif d’obtention de la subvention AGEFIPH

7- Si vous êtes locataire : une photocopie de l’intégralité de votre contrat de bail.

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

VOTRE ACTIVITÉ

Nom de votre entreprise : ......................................................................................................................................

Statut Légal de votre entreprise :

 Entreprise individuelle  Micro-entreprise  SARL  EURL  autre (précisez) : .................................

Qualité à l’égard du fonds de commerce :  Propriétaire  Gérant

Date de sa création : ...............................................................................................................................................

Code Siret : ....................................................................................................................

Date de démarrage de l’activité : ……………………. Nombre de salariés à votre charge : ……………

Nature exacte de l’activité (Information obligatoire. Merci d’être le plus précis possible) : ...................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Adresse du siège social de l’entreprise :

Code Postal : ………….. Ville : ....................................................................................................................................................

Si vous souhaitez que l’on communique sur votre entreprise et sur nos réseaux sociaux, merci de bien vouloir nous donner le nom de votre site internet ou votre adresse Facebook :

…………………………………………………………………………………………………………….

Faites-vous de la vente ?  Par Internet  Sur les marchés  Autre (précisez)……………………………

Utilisez-vous un véhicule aménagé (type remorque ou camion) ? :  Oui  Non

VOUS

Votre situation antérieure :  Demandeur d’emploi  Etudiant(e)  Allocataire du RSA

 Salarié(e)  Autre (préciser) : ..............................................

Votre situation familiale :  Seul  En couple Nb d’enfants à charge : ....................................

Niveau d’études :  Sans diplôme  Brevet des collèges/BEPC  BEP/CAP  Bac

 Bac + 2  Bac + 3  Bac + 4  Bac + 5

Avez-vous une qualification professionnelle en relation avec votre activité ?

Avez-vous des amis ou de la famille compétents dans votre domaine d’activité ?

 OUI

 NON

Bénéficiez-vous de la CMU ?  OUI  NON

D’une autre assurance complémentaire ?  OUI  NON

Je donne mon accord pour que le réseau qui m’a conseillé Entrepreneurs de la Cité soit destinataire d’informations relatives à mon dossier : date d’adhésion, contrat(s) souscrit(s), Nb de sinistres dans l’année.

OUI NON

TROUSSE PREMIERE ASSURANCE GARANTIE PREVOYANCE – INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL (ITT)

Je soussigné(e) certifie que :

- Je n’ai pas été en arrêt de travail plus de 30 jours consécutifs, au cours des 2 dernières années, pour raison de santé, ou suite à un accident.

- Je n’ai aucune hospitalisation ou intervention chirurgicale prévue dans les douze prochains mois.

- Je ne perçois pas de pension d’invalidité de la part de mon Régime Obligatoire.

Je déclare avoir lu et compris chacune des affirmations ci-dessus et certifie qu’elles sont exactes.

Je reconnais avoir été informé(e) que toute fausse déclaration ou réticence intentionnelle de ma part et de nature à fausser l’appréciation de l’état de santé par CNP Assurances et VIA SANTE, groupe AG2R La Mondiale, entraînerait la nullité de l’adhésion (art. L 113-8 du Code des assurances).

Je suis informé(e) que les renseignements demandés sont obligatoires pour l’entrée dans l’assurance et le traitement de l’adhésion. Ils sont destinés à CNP Assurances et VIA SANTE et à leurs prestataires.

J’accepte que les données relatives à ma santé, qui sont obligatoires en vue de mon adhésion à l’assurance, fassent l’objet d’une gestion interne, à cette fin, par CNP Assurances qui en est responsable et par VIA SANTE, respectivement apériteur et co-assureur de la garantie prévoyance – Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT), dans le respect du secret professionnel.

Je reconnais avoir été informé (e) de la possibilité de transmettre mes données de santé sous pli confidentiel à l’attention du Médecin Conseil de CNP Assurances. Dans le cas où je fais le choix de ne pas transmettre les données relatives à ma santé sous pli confidentiel au Médecin Conseil de CNP Assurances, j’accepte qu’elles soient traitées par CNP Assurances et par VIA SANTE et par leurs délégataires, dans le respect du secret professionnel.

Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droit d’accès et de rectification des données relatives à ma santé que je peux exercer à tout moment auprès du Médecin Conseil de CNP Assurances 0 xxxxx Xxxxx Xxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 00.

Signature de l’adhérent précédée de la mention « lu et approuvé » : Le .............................. à ..............................

Signature

TROUSSE PREMIERE ASSURANCE FORMULAIRE D’ADHESION

GARANTIE PREVOYANCE – INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL (ITT)

J’adhère au contrat d’assurance de groupe TROUSSE PREMIERE ASSURANCE Garantie Prévoyance Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) souscrit par Entrepreneurs de la Cité auprès de CNP Assurances et de VIA SANTE, soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 0 Xxxxx xx Xxxxxxxx XX 00000 – 75436 XXXXX XXXXX 00.

Je déclare avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’information du contrat TROUSSE PREMIERE ASSURANCE Garantie Prévoyance – Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) n° 7531L que j’ai choisi, assuré par CNP Assurances et VIA SANTE. Cette Notice d’information est jointe à cette demande d’adhésion. Je déclare en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire.

Je certifie ne pas être déjà assuré(e) au titre de ce contrat.

Je donne mon accord à l’utilisation de la langue française pendant toute la durée de l’adhésion.

Les relations précontractuelles et contractuelles entre l’adhérent, CNP Assurances et VIA SANTE sont régies par le droit français.

Je reconnais avoir pris connaissance que le contrat TROUSSE PREMIERE ASSURANCE Garantie prévoyance – Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) souscrit par l’Association des Assurés Entrepreneurs de la cité n’est pas éligible au titre de la loi Madelin.

Je donne mon accord pour que la garantie prévoyance – Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) prenne effet, sous réserve de l’encaissement de la première cotisation, à compter du premier jour de la date de conclusion de mon adhésion. La date de conclusion de mon adhésion est indiquée sur le certificat d’adhésion qui me sera transmis ultérieurement.

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des informations relatives à la vente à distance et au démarchage, comportant notamment les conditions d’exercice de la faculté de renonciation et de ses modalités d’exercice.

Je déclare avoir reçu et pris connaissance de l’intercalaire 1 joint à la demande d’adhésion m’informant de mon droit de renonciation et de ses modalités d’exercice.

Je déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués.

Je déclare sur l’honneur ne pas avoir eu de contrat résilié pour sinistralité et/ou nullité pour fausse déclaration. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à la déclaration des trois conditions d’éligibilité.

Conformément à la Loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004, je dispose d’un droit d’accès, de modification et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier portant le numéro de mon adhésion à l’Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité 000 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxxxxxxx ou à CNP Assurances, à l’attention du Correspondant Informatique et Libertés, 0 xxxxx Xxxxx Xxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx

00 ou à VIA SANTE, membre du groupe AG2R La Mondiale, Direction des Risques C&D 000-000 Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 00000 Xxxxx Xxxxx 00.

Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion de mon contrat et sont destinées à cette fin, à l’Association des Entrepreneurs de la Cité, à CNP Assurances et à VIA SANTE, leurs partenaires et prestataires respectifs.

Sauf opposition écrite de ma part auprès de l’Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité, les données recueillies pourront également être utilisées à des fins de prospection commerciale par l’Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité.

Signature de l’adhérent précédée de la mention « lu et approuvé » : Le à

Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité 000 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxxxxxxx,

CNP Assurances, Société Anonyme avec conseil d’administration, au capital de 686 618 477 € entièrement libéré, Entreprise régie par le Code des assurances dont le siège social est

0 xxxxx Xxxxx Xxxxxx – 75716 Xxxxx Xxxxx 00 - 341 737 062 RCS Paris

VIA SANTE, membre du Groupe AG2R La Mondiale, Société Anonyme au capital social de 30 489 803,45 € entièrement libéré – Entreprise régie par le Code des Assurances – 00 xxxxxxxxx Xxxxx 00000 Xxxxx – 333 193 795 RCS Paris

MICRO-ASSURANCE COTISATION (1)

 Je choisis d’adhérer au contrat Trousse Première Assurance Garantie Prévoyance – Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT)

Mensuel

Semestriel

Annuel

 Assuré

13.00 €

78.00 €

156.00 €

Total des Cotisations	=
Mode de paiement	AGEFIPH

(1) Ces tarifs sont TTC et restent valables jusqu’au 31 décembre 2020

Nous vous rappelons que l’AGEFIPH prend en charge les cotisations des contrats Entrepreneurs de la Cité dans la limite des fonds disponibles. Si cette prise en charge est effective, elle est acquise pour une durée de 2 ans.

ADHESION A L’ASSOCIATION ENTREPRENEURS DE LA CITE

 J’adhère à l’Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité

 Je déclare avoir reçu et pris connaissance des statuts de l’Association

Ces statuts sont téléchargeables sur le site xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Nom : .............................................................................................................

Prénom : .........................................................................................................

Nom de jeune fille : ..........................................................................................

Né(e) le …………….. A : ................................. Nationalité : ................................

Adresse : ........................................................................................................

.......................................................................................................................

Code Postal : .................. Ville : ......................................................................

Tél. professionnel *: …………………………Tél. portable *: .................................

Fax : …………………… Adresse mail :

Domiciliation fiscale en France :  OUI  NON

Si non, indiquer le pays de la domiciliation fiscale : ……………………………………………………….

Cotisation de solidarité

Cette cotisation de solidarité n’est pas demandée pendant la période de prise en charge AGEFIPH.

Elle sera ensuite d’un montant de 15.00 € par an

Signature de l’adhérent précédée de la mention « lu et approuvé » : Le à

Votre dossier est maintenant complet ?

Xxxxx d’envoyer le tout à :

Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité c/o BGE

43 rue du Moufia Résidence Mercure, N°13 97490 Ste Clotilde

La suite…

Dès la réception de votre dossier COMPLET, votre demande d’adhésion sera étudiée.

Sous réserve d’acceptation, vous allez bientôt recevoir :

● Votre certificat d’adhésion

● Votre avis d’échéance

Ces documents seront à garder précieusement.

Des questions ?

Contactez-nous au 02 62 28 33 26

06 93 40 94 26

xxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Siège Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité 169 Avenue Xxxxx Xxxxxxxx 69100 Villeurbanne Bureaux à La Réunion : Entrepreneurs de la Cité c/o BGE - 43 rue du Moufia, Résidence Mercure, N°13, 97490 Ste Clotilde

Association Loi 1901 enregistrée en Préfecture du Rhône sous le n° W691064917

INTERCALAIRE N° 1

RENONCIATION

Article L 112-2-1 du Code des Assurances

Vous disposez d’un délai de renonciation de quatorze jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de votre adhésion.

Si vous souhaitez renoncer à votre adhésion, retournez-nous complété et signé ce formulaire et envoyez-le sous enveloppe par lettre recommandée avec avis de réception à l’Association des Assurés Entrepreneurs de la Cité 000 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00000 Xxxxxxxxxxxx.

Je soussigné(e) (Xxx, Xxxxxx, Xxxxxxx) .....................................................................................

.................................................................................................................................................

Déclare renoncer à mon adhésion au contrat .................................................................................

N° .............................. du .......................à (lieu d’adhésion)

Signature de l’adhérent précédée de la mention « lu et approuvé » :

Le └┴┘└┴┘└┴┴┴┘ à ...............................

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