DEMANDE D’ADMISSION ADMINISTRATIVE
À remplir par le patient ou par la famille
DEMANDE D’ADMISSION ADMINISTRATIVE
1 / RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS RELATIFS AU PATIENT
NOM : …………………………………………….. NOM DE JEUNE FILLE : ........................................... PRENOM :………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………. SEXE : FEMININ ⬜ MASCULIN ⬜
ADRESSE COMPLETE : ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
N° DE TEL DU PATIENT : …………………………………………. EMAIL@: …………………………………………………………………………………………………………
Le (la) patient(e) est-il (elle) sous protection juridique ? OUI NON Si OUI, Coordonnées du responsable légal :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Situation Familiale : Célibataire : ⬜ Marié (e) : ⬜ Veuf (ve) : ⬜ Divorcé (e) : ⬜ Nombre d’enfants : ……………
IMPERATIF : NOM ET COORDONNEES DES PROCHES
LIEN DE PARENTE | NOM ET PRENOM | NUMERO DE TELEPHONE | ADRESSE COMPLETE | |
PERSONNE DE CONFIANCE | ||||
PERSONNE A PREVENIR | ||||
CONTACT FACTURATION si autre que le patient |
2 / RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ASSURE(E)
NOM : …………………………………………………………………….PRENOM : ………………………………………………………………
N° de Sécurité Sociale :
Caisse Sociale : ………………………………………… Mutuelle :……………………………… A.L.D 30 : OUI NON C.M.U : OUI NON
PROVENANCE DU PATIENT
C.H.U Dijon : ⬜ Service: ………………………………….
Clinique /Hôpital : ⬜ Coordonnées : ………………………………………
Domicile : ⬜ Nom et coordonnées du médecin traitant : ……………………………………………………………………………
3 / RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU SEJOUR
• Souhaite :
o chambre double
o chambre particulière à la charge du patient et/ou mutuelle selon les tarifs en vigueur
• Orientation du Patient à l’issue du séjour :
Retour à domicile : ⬜
Maison de Retraite (EPHAD): ⬜ Si un placement a déjà été demandé : OUI NON
DOCUMENTS OBLIGATOIRES : CARTE D’IDENTITE / CARTE VITALE / CARTE DE MUTUELLE
À remplir EXCLUSIVEMENT par le MEDECIN
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
1 / NOM ET COORDONEES DU MEDECIN ADRESSEUR
Date, signature et cachet du médecin adresseur
NOM MEDECIN: …………………………………………….. TELEPHONE :……………………………………FAX :………………………………………………..
EMAIL@………………………………………………......................................................................................................................................
2 / RENSEIGNEMENTS MEDICAUX RELATIFS AU PATIENT
1. AFFECTION NECESSITANT UNE CONVALESCENCE : CHIRURGICALE
MEDICALE :
si oui, date d’intervention ………. / …………./………
3. PRESCRIPTION MEDICALE : PATHOLOGIE ET OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE (joindre courrier de sortie en PJ)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. HISTOIRE CLINIQUE RESUMEE, DIGANOSTIQUE ET AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILE POUR LA PRISE EN CHARGE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. ANTECEDENTS MEDICAUX, CHIRURGICAUX ET PSYCHIATRIQUES :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. RISQUE DE FUGUE : OUI NON 7. ISOLEMENT : OUI NON
8. AUTONOMIE:
PHYSIQUE | PSYCHIQUE | ||
Malade grabataire | OUI NON | Troubles mnésiques | OUI NON |
Se lève et se couche seul(e) | OUI NON | Troubles du comportement (agressivité…) | OUI NON |
Marche seul(e) | OUI NON | Désorientation temporo-spatiale | OUI NON |
Marche avec aide : | OUI NON | INCONTINENCE | OUI NON |
Fauteuil | OUI NON | Urinaire | OUI NON |
Déambulateur | OUI NON | Anale | OUI NON |
Fait sa toilette | OUI NON | SONDE A DEMEURE | OUI NON |
Mange seul(e) | OUI NON | Urinaire | OUI NON |
Va aux toilettes seul(e) | OUI NON | Gastrique | OUI NON |
S’habille seul(e) | OUI NON | Trachéale | OUI NON |
ESCARRES | OUI NON |
9. MEDICAMENTS : (joindre prescription en PJ)……………………………………………………………………………………………………………………………
10. REGIME ALIMENTAIRE :…………………………… 11.KINESITHERAPIE :………………………………………………………………………………………….