Numéro de compte / Account Number : | |__| |__| |__|__| | |__| |
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Je (Nous) soussigné(e/s) / I (we) the undersigned
❒ M. / Mr ❒ Mme / Mrs x Xxxx / Miss
NOM / SURNAME: Xxxxxx /First name :
Né(e) le / Date of birth à / Place of birth
Demeurant à / Address
Conjoint ou partenaire d’un PACS soumis à imposition commune / Spouse or civil partnership partner subject to joint taxation:
❒ M. / Mr ❒ Mme / Mrs x Xxxx / Miss
NOM/ SURNAME:
Prénom / First name :
Né(e) le / Date of birth à / Place of birth
Demeurant à / Address
Ainsi que les personnes mineures et/ou majeures composant mon(notre) foyer fiscal / As well as the minors and adult members that make up your fiscal household :
❒ M. / Mr ❒ Xxx / Mrs x Xxxx/ Miss ❒ personne mineure (représentée par le demandeur) / minor (represented by the claimant) ❒ personne majeure / adult
NOM/ SURNAME : Xxxxxx / First name :
Né(e) le / Date of birth à / Place of birth
Demeurant à / Address
Qualité du Signataire (si personne majeure) :
Title of the signatory (if over 18 yrs old)
❒ M. / Mr ❒ Xxx / Mrs x Xxxx/ Miss ❒ personne mineure (représentée par le demandeur) / minor (represented by the claimant) ❒ personne majeure / adult
NOM/ SURNAME : Xxxxxx / First name :
Né(e) le / Date of birth à / Place of birth
Demeurant à / Address
Qualité du Signataire (si personne majeure) :
Title of the signatory (if over 18 yrs old)
❒ M. / Mr ❒ Xxx / Mrs x Xxxx/ Miss ❒ personne mineure (représentée par le demandeur) / minor (represented by the claimant) ❒ personne majeure / adult
NOM/ SURNAME : Xxxxxx / First name :
Né(e) le / Date of birth à / Place of birth
Demeurant à / Address
Qualité du Signataire (si personne majeure) :
Title of the signatory (if over 18 yrs old)
❒ M. / Mr ❒ Xxx / Mrs x Xxxx/ Miss ❒ personne mineure (représentée par le demandeur) / minor (represented by the claimant) ❒ personne majeure / adult
NOM/ SURNAME : Xxxxxx / First name :
Né(e) le / Date of birth à / Place of birth
Demeurant à / Address
Qualité du Signataire (si personne majeure) :
Title of the signatory (if over 18 yrs old)
Résident(s) de France au sens de la législation fiscale/ French resident subject to tax legislation
atteste(ons) sur l’honneur sous ma(notre) propre et entière responsabilité remplir les conditions pour bénéficier en 2020 de la dispense du prélèvement à titre d'acompte sur les revenus de certains produits de placement (intérêts et dividendes au taux en
vigueur à compter du 1er janvier 2020) selon les indications fournies ci-après / I (we) hereby declare under my (our) own and entire responsibility that I (we) meet the criteria to benefit, in 2020, from exemption from the advanced payment for tax on the income from certain savings/investment products (interest and dividends at the rate in place as from 1st January 2020) according to the indications provided here below: :
Je (Nous) demande (ons) à être dispensé(e/s) du prélèvement à titre d’acompte sur : I (we) request to be exempt from the advanced tax payment on :
🞎 Les intérêts * des placements afférents aux comptes et produits que je(nous) détiens(détenons) dans la Caisse régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie ainsi qu’à tout produit ou compte similaire ouvert postérieurement à la date de la présente attestation (le revenu fiscal de référence de 2018 figurant sur l’avis d’impôt sur le revenu reçu en 2019 du foyer fiscal auquel j’appartiens (nous appartenons) étant inférieur à 25.000 euros pour un célibataire, divorcé ou veuf ou 50.000 euros pour un couple soumis à imposition commune) /The interest * on the investments relating to the accounts and products that I (we) hold in the Regional Bank of Crédit Agricole Mutuel de Normandie and to any similar product or account opened after the date of this certificate (the 2018 income tax reference appearing on the tax notice on the income received in 2019 of the tax residence to which I belong (we belong) being lower than 25.000 euros for a single, divorced or widowed person or 50.000 euros for a couple subject to common taxation). .
Si l’un des signataires est entrepreneur individuel, il reconnait avoir été informé que la demande de dispense s’appliquera aux comptes détenus à titre privé comme à titre professionnel /If one of the signatories is self-employed, they acknowledge that they have been informed that the exemption request applies to both personal and business accounts.
* Intérêts et produits de toute nature de fonds d’Etat, obligations, titres participatifs, bons et autres titres de créances, dépôts, cautionnements et comptes courants, notamment les intérêts de comptes sur livret et de dépôts à terme …/ *Interest and gains of all types of State funds, bonds, redeemable shares, treasury bills and other debt securities, deposits, guarantees and current accounts, and notably deposit accounts and term accounts….
🞎 Les dividendes d’actions et revenus distribués ** afférents aux comptes et produits que je(nous) détiens(détenons) dans la Caisse régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie ainsi qu’à tout produit ou compte similaire ouvert postérieurement à la date de la présente attestation (le revenu fiscal de référence de 2018 figurant sur l’avis d’impôt sur le revenu reçu en 2019 du foyer fiscal auquel j’appartiens (nous appartenons) est inférieur à 50.000 euros pour un célibataire, divorcé ou veuf ou 75.000 euros pour un couple soumis à imposition commune) / Dividends on shares and distributed income ** relating to the accounts and products that I (we) hold in Crédit Agricole Mutuel Regional Bank of Normandy and for any similar product or account opened after the date of this certificate (the 2018 income tax reference shown on the income tax notice received in 2019 from your tax residence to which I belong (we belong) is less than 50,000 euros for a single, divorced or widowed person or 75,000 euros for a couple subject to joint taxation).
** Revenus distribués mentionnés aux articles 108 à 117 bis et 120 à 123 bis du Code Général des Impôts relatifs notamment aux distributions de dividendes. / ** Income distributed from investment funds as stipulated in paragraphs 108 -117bis and 000-000 xxx of the General Tax Code relative notably for the distribution of dividends.
Je reconnais être informé(e) que cette demande de dispense portera sur le prélèvement appliqué aux intérêts et aux dividendes à titre d’acompte (au taux en vigueur à partir du 1er janvier 2020). Les prélèvements sociaux sont prélevés en tout état de cause lors du versement de ces revenus (au taux en vigueur à la date de ce versement)./ I acknowledge that I have been informed that this tax exemption request will only apply to the payment applied to interest and dividends as an advanced tax payment at the applicable rate as of the 1st January 2020) added to the social charges that are debited at the time of payment of interest (at the rate applicable at this same date).
Je reconnais aussi, être informé(e) que l’option fiscale relative aux modalités définitives d’imposition des revenus de capitaux mobiliers sera à déterminer, sous ma propre et entière responsabilité, lors de la déclaration de mes revenus / I also acknowledge that I have been informed that the final tax option that should be applied to income from investments is to be determined, under my own and entire responsibility; upon completion of my annual tax return.
Cette option pourra être exercée quel que soit le choix que j’ai effectué pour la présente demande de dispense / This option can be applied no matter what choice is made for this current exemption request.
Je(Nous) reconnais(sons) être informé(e/s) que cette demande de dispense s’applique de façon irrévocable aux revenus payés en 2020 pour tous mes(nos) comptes concernés détenus à la Caisse régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie (comptes individuels détenus par les personnes signataires ou comptes joints entre personnes représentées ou signataires composant mon(notre) foyer fiscal), ainsi qu’à tout produit ou compte similaire ouvert dans la même Xxxxxx régionale postérieurement à la date de la présente attestation. Cette demande ne concerne pas les comptes détenus dans d’autres établissements bancaires ou Caisses régionales. Elle ne couvre les comptes codétenus avec des personnes n’appartenant pas au même foyer fiscal que si tous les codétenteurs de ces comptes ont présenté une demande de dispense / I
(we) acknowledge to be informed of this exemption request applies definitively to income tax paid in 2020 for all my (our) eligible accounts held with the Caisse régionale de Normandie (individual accounts held by signatories or joint accounts between represented persons or signatories that make up my (our) fiscal residence, as well as any product or similar account in the same regional bank after the date of this statement. This does not apply to accounts held at other banks or regional banks. It covers the accounts with persons not belonging to the same fiscal residence if all joint holders of these accounts have submitted an application for exemption.
Je(Nous) reconnais(sons) être informé(e/s) des sanctions applicables aux contribuables ayant fourni irrégulièrement une attestation à leur établissement payeur afin d'être dispensés du paiement de ces prélèvements (amende égale à 10 % du montant des prélèvements pour lesquels la demande de dispense a été formulée à tort). Je (Nous) reconnais(sons) que cette attestation ne produit d’effet que pour les revenus perçus pendant l’année qu’elle vise / I (we) acknowledge that I (we) have been informed of the legal sanctions applicable to taxpayers that provide an irregular statement to the paying establishment in order to be exempt from these advanced payments (fine equal to 10% of the advanced payments for which the exemption request has been incorrectly made). I (we) acknowledge that this statement is only applicable for the income received during the specific year.
🞎 J’ai(Nous avons) remis une copie de mon(notre) avis d’imposition - FACULTATIF. / I (we) have returned a copy of my (our) tax statement – OPTIONAL.
Le demandeur / Applicant | Le conjoint ou partenaire d’un PACS (facultatif pour les comptes joints entre époux ou partenaires d’un PACS)/ Applicant’s spouse or civil partnership partner (optional for joint accounts between spouses or civil partners) |
NOM Prénom / SURNAME First name | NOM Xxxxxx / SURNAME First name |
Fait le / Date | Fait le / Date |
A / Place | A / Place |
Signature / Signature | Signature / Signature |
Les personnes mineures appartenant au foyer fiscal / Minors included in your fiscal household | ||
NOM Prénom / SURNAME First name | NOM Xxxxxx / SURNAME First name | NOM Xxxxxx / SURNAME First name |
Fait le / Date | Fait le / Date | Fait le / Date |
A / Place | A / Place | A / Place |
Signature du représentant / Signature of legal representative | Signature du représentant / Signature of legal representative | Signature du représentant / Signature of legal representative |
Les personnes majeures appartenant au foyer fiscal / Adults included in your fiscal household | ||
NOM Prénom / SURNAME First name | NOM Xxxxxx /SURNAME First name | NOM Xxxxxx / SURNAME First name |
Fait le / Date | Fait le / Date | Fait le / Date |
A / Place | A / Place | A / Place |
Signature / Signature | Signature / Signature | Signature / Signature |
Protection des Données - Secret professionnel
Data Protection - Professional secrecy
1 – Protection des données personnelles
1 – Protection of personal data.
Le présent article vous permet, en votre qualité de personne physique Client, Utilisateur, Titulaire ou signataire du présent contrat, de disposer d'une information synthétique et globale sur les traitements de données personnelles opérés par la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie.
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Crédit Agricole Mutuel de Normandie - DPO - 15 Esplanade Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx - CS 25014 - 00000 Xxxx Xxxxx 4 ; xxx@xx-xxxxxxxxx.xx
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Agricole Mutuel de Normandie - DPO - 15 Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxx Xxxxx 0; xxx@xx-xxxxxxxxx.xx In the event of a dispute the Customer may submit a complaint to the French data protection commission (CNIL) whose contact details can be found at http:// xxx.xxxx.xx or their headquarters 0 Xxxxx xx Xxxxxxxx, 00000 Xxxxx. Any personal data collected by the Caisse Régionale as part of the banking relationship, and when carrying out various transactions, may be transferred to a country that is not necessarily a member of the European Union. For transfers towards a country that is not a member of the European Union, safeguards to ensure the protection and security of this data have been put in place.
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2 - Professional Secrecy
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a) l’organe central du Groupe Crédit Agricole, tel que défini par le Code monétaire et financier, afin que celui-ci puisse satisfaire, au bénéfice de l’ensemble du Groupe, à ses obligations légales et règlementaires, notamment en matière de déclarations prudentielles auprès de toute autorité ou tout régulateur compétent ;
b) toute entité du Groupe Crédit Agricole, à des fins de prospection commerciale ou de conclusion de contrats,
c) les médiateurs, auxiliaires de justice et officiers ministériels dans le cadre de leurs missions de recouvrement de créances, ainsi que les personnes intervenant dans le cadre de la cession ou du transfert de créances ou de contrats ;
d) les bénéficiaires de virement de fonds et à leur prestataire de service de paiement à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et dans le respect de la règlementation en matière d’embargos et de sanctions internationales ;
e) les partenaires de la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie, pour vous permettre de bénéficier des avantages du partenariat auquel elle a adhéré, le cas échéant, et ce dans le cadre exclusif des accords de partenariat ;
f) les sociétés du Groupe Crédit Agricole chargées de la gestion ou de la prévention de risques opérationnels (évaluation du risque, sécurité et prévention des impayés et de la fraude, lutte contre le blanchiment des capitaux…) au bénéfice de l’ensemble des entités du Groupe ;
g) toute entité du Groupe Crédit Agricole en cas de mise en commun de moyens ou de regroupement de sociétés afin de permettre à ces entités de réaliser les missions faisant l’objet de cette mise en commun ;
h) les sous-traitants de la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie et notamment ceux participant à la gestion des produits ou services et à l’offre de produits bancaires ou financiers, et ce pour les seuls besoins des travaux de sous-traitance ;
i) Crédit Agricole SA ou toute entité du Groupe, et leurs sous-traitants, dans le cadre de la mise en place de systèmes informatisés d’analyse des données des clients des entités du Groupe Crédit Agricole ayant pour objet l’élaboration et/ou l’utilisation de modèles algorithmiques prédictifs, notamment de notation (« scoring »), avec comme finalités (i) la passation, la gestion et l’exécution de contrats relatifs à des produits bancaires et/ ou assurantiels, (ii) l’amélioration des services qui vous sont rendus et l’adéquation des produits bancaires et/ou assurantiels qui vous sont proposés, (iii) l’élaboration de statistiques et d’études actuarielles et simulations relatives aux contrats conclus avec la banque et (iv) la lutte contre la fraude ;
(j)Vous autorisez également la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie à communiquer vos coordonnées personnelles (dans la limite de ce qui est nécessaire à l’enquête) à des instituts d’enquêtes ou de sondages, agissant pour le compte exclusif de la Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel de Normandie, à des fins statistiques, sachant qu’il n’est pas tenu de répondre à leurs sollicitations et que ses données sont détruites après traitement.
The Caisse Régionale is bound by professional secrecy with regard to all operations and personal information. However, in order to meet the applicable legal and regulatory obligations, the Caisse Régionale is sometimes required to provide information to certain legally authorised judicial or administrative authorities. Thus, for example, certain information must be sent 21 to the tax authorities (declaration of opening of an account, declaration of income derived from securities etc.) or even to the Banque de France (database of persons who are banned from holding bank accounts, national database for personal credit repayment incidents etc.). Furthermore, the Customer expressly authorises the Caisse Régionale to share information about him and any updates with the following third parties: a) the decision-making body of the Crédit Agricole Group, as defined in the Monetary and Financial Code, in order that it may meet, on behalf of the entire Group, the legal and regulatory obligations, in particular those relating to prudential reporting to any competent authorities or regulators; b) any entity of the Crédit Agricole Group, for marketing purposes or for concluding other contracts, c) mediators, judicial officers and ministerial officers for the purposes of debt recovery, as well as any persons involved in the sale or transfer of debts or contracts; d) the beneficiaries of fund transfers and their payment service providers for the purposes of measures against money laundering and the financing of terrorism and in compliance with the regulations on international embargoes and sanctions; e) partners of the Caisse Régionale, to allow Customers to take advantage of the partnership they have joined, where applicable, and solely within the context of the partnership agreements;
f) companies in the Crédit Agricole Group responsible for the management and prevention of operational risks (risk assessment, security and prevention of non- payment and fraud, measures against money laundering etc.) to the benefit of all the entities of the Group; g) any entity in the Crédit Agricole Group in the event of the pooling of resources or of consolidation of companies, in order to allow these entities to carry out the missions that are the reason behind the pooling of resources; h) subcontractors of the Caisse Régionale and specifically those involved in managing the account and providing banking or financial products, but solely for the purposes of the subcontracting work; i) Crédit Agricole SA or any entity in the group, and their sub-contractors, as part of the implementation of computerised systems for analysing the data of the customers of the entities in the Crédit Agricole Group, whose objective is developing predictive modelling techniques for the purposes of (i) signing, managing and executing contracts, including establishing the pricing conditions relating to banking and/or insurance products, relating to banking and/or insurance products, (ii) improving the services to Customers and the compatibility of banking and/or insurance products offered to Customers, (iii) compiling statistics and actuarial studies and simulations relating to the contracts signed with the bank and (iv) fraud prevention; j) The Customer also authorises the Caisse Régionale to disclose his personal contact details (limited to what is needed for the opinion poll) to any survey and opinion poll organisations acting exclusively on behalf of the Caisse Régionale, for statistical purposes. He is not required to reply to their requests and any data is destroyed after is it processed.