tel 02 28 03 34 08 email : contact@protecvie.fr
Protecvie - 11 allée Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 44800 Saint Herblain RCS Nantes 000 000 000
tel 00 00 00 00 00 email : xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Dossier d’inscription Contrat de Téléassistance
Informations personnelles
Abonné(e)
Monsieur
Madame
Nom : …………………………………………………………………….. Prénom : ……………………..........................................
Date de naissance : ………./..……./……………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………….
Ville : …………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile : …………………………………Tel portable : ………………………………… Email : …………………………………….
Le système de téléassistance sera-t-il branché sur une ligne téléphone internet (ASDL) : Oui
Non
Si oui, veuillez préciser le fournisseur d’accès internet (Orange, Sfr, Bouygues,) : ………………………………………
Attention certaines lignes internet sont incompatibles, pour certaines il sera nécessaire de choisir l’option GPRS/GSM (6,90€ TTC/mois).
Choix de l’offre : Cochez la case du pack choisi
Pack SéPréanicték Sérénité
Ce pack est composé de :
• Un détecteur de chute
• Un détecteur de fumée
• Une centrale à domicile
• Un accès au plateau d’écoute médicalisé 24h/24, 7j/7
Nécessite une ligne téléphonique fixe. Si pas de téléphone au domicile, choisir l’option GPRS plus loin.
Pack Confort
Le pack comprend :
• Une centrale à domicile
• Un médaillon ou un bracelet
• Un accès au plateau d’écoute médicalisé 24h/24, 7j/7
Nécessite une ligne téléphonique fixe. Si pas de téléphone au domicile, choisir l’option GPRS plus loin.
Pack Mobilité
Le pack comprend :
• Un boitier de téléassistance mobile géolocalisable
• Un accès au plateau d’écoute médicalisé 24h/24, 7j/7
23 €
TTC/mois
18 €
TTC /mois
35 €
TTC/mois
Choix des options
Mise en place du pack à domicile et conseils
35€ TTC*
. Médaillon supplémentaire
4,00€ TTC/mois
. Détecteur de chute automatique
(remplace le déclencheur dans le pack)
. Montre véritable avec bouton d'appel
4,00€ TTC/mois
4,00€ TTC/mois
Télé-assistance GPRS (pas de ligne tél.)
6,90€ TTC/mois
. Boite à clefs sécurisée
2,50€ TTC/mois
Détecteur de fumée communicant
3,50€ TTC/mois
2 Détecteurs de fumée communicants
5,50€ TTC/mois
. Pose par un technicien d’un ou plusieurs accessoires 38€ TTC*
*à payer une seule fois
Frais de dossier
10€ TTC*
*à payer une seule fois
Modalités de paiement
Prélèvements bancaires automatiques, merci de remplir le mandat joint pour votre adhésion.
Récapitulatif
Prix total de l’abonnement mensuel
Ajouter le tarif du pack choisi TTC/mois et des options choisies TTC/mois :
Sera prélevé tous les mois à la date anniversaire mensuelle
…..…...............TTC/mois
Prix total des frais
Ajouter les frais de dossier (10€) et les options TTC* (à payer une seule fois) :
Sera prélevé une seule fois, 14 jours après la signature du contrat
.………………..….TTC
Informations sur le logement
Maison
avec étage : oui
Appartement
en Résidence : oui
Numéro d’appartement : …………………………………..
Code d'entrée : …………………………………………………..
interphone : oui
Escalier : ………………………… Etage: .……………………………… Porte: ……..…………………….. (face gauche droite)
Autres précisions concernant l'adresse et l'accès :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si autre personne vivant dans le foyer :
Nom ………………………….………………………………………… Prénom ………………………..……….…………………………………………
lien avec l’abonné ……………………….. tel portable ………………………………………… email …………………………………………..
Renseignements médicaux (confidentiels et facultatifs)
Médecin traitant : Nom ………………………….………………………………… Prénom ……….………………………………………..
Tel ………………………….………………………………… Xxxxx ………………………………………………………
Toutes informations médicales qui pourraient être importantes à connaitre (diabète, pb cardiaques, pacemaker, allergies,..) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conditions physiques générales :
élocution : bonne moyenne mauvaise
vue : bonne moyenne mauvaise
mobilité : bonne moyenne
audition : bonne moyenne
mauvaise
mauvaise
Contacts de proximité (non obligatoires - 2 recommandés)
Contact 1 : Nom ………………………….………… Prénom ……….……………………… lien avec l’abonné ……………………………
tel 1 ………………………….…………………… tel 2 …………………………………………… tel 3 ………………………………………………….
disponibilité jour nuit
clefs oui non distance en km …………………. email …………………………………
Contact 2 : Nom ………………………….………… Prénom ……….……………………… lien avec l’abonné …………………………..
tel 1 ………………………….…………………… tel 2 …………………………………………… tel 3 ………………………………………………….
disponibilité jour nuit
clefs oui non distance en km ………………. email ……………………………………
Contact 3 : Nom ………………………….………… Prénom ……….……………………… lien avec l’abonné …………………………..
tel 1 ………………………….…………………… tel 2 …………………………………………… tel 3 ………………………………………………….
disponibilité jour nuit
clefs oui non distance en km ………………. email …………………………………….
Personne à prévenir en cas d’évènement grave ou hospitalisation (famille, tuteur,…)
Nom ………………………….………… Prénom ……….…………………………….
lien avec l’abonné ………………………………….
tel 1 ………………………….…………………… tel 2 …………………………………………… tel 3 ………………………………………………….
Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………….
*déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente et les accepter
*autorise Protecvie à fournir l’ensemble des informations au personnel médical en cas d’urgence. Aucune information ne sera transmise à un tier qui ne relève pas d’un cas d’urgence.
*déclare exacte l’ensemble des informations définies et m’engage à tenir Protecvie informé de tout changement,
Fait à : ……………………………………………………..
Le : ……………………………
Le souscripteur
signature précédée de « lu et approuvé »
Protecvie