FORMULAIRE DE DEMANDE DE TRANSCRIPTION DES CONTRATS GAZ ET / OU ELECTRICITE SANS INTERRUPTION DE FOURNITURE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TRANSCRIPTION DES CONTRATS GAZ ET / OU ELECTRICITE SANS INTERRUPTION DE FOURNITURE
Adresse du logement …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..................................................... N°appt ….…… Etage …………
Utilisateur sortant (nom du titulaire du contrat)
□ Mme □ M □ Mlle Nom …………………………………... Prénom ………………………...…………
Nouvelle adresse : ………………………………………………………………………………………………………………...…...
……………………………………………………………………………………………………………............................................
Téléphone fixe | | | | | | | | | | | Mobile | | | | | | | | | | | @ : ……………............………....................
Utilisateur entrant (nom du souscripteur du contrat)
□ Mme □ M □ Mlle Nom …………………………………… Prénom ………………………………..…
Date de naissance | | | | | | | | | Lieu de naissance ………………………………………………………………........
Téléphone fixe | | | | | | | | | | | Portable : | | | | | | | | | | | Courriel : ……………………...................
Logement
□ Maison Individuelle □ Appartement □ Locataire □ Propriétaire
Superficie ……….m2 Superficie ……….m2 Nombre d’occupants du logement ……………….
Usage des énergies et équipements du logement
Chauffage □ gaz naturel □ électrique Cuisson □ gaz naturel □ électrique Eau chaude sanitaire □ gaz naturel □ électrique
Relevé des compteurs (renseignez uniquement les données de l’énergie dont vous demandez la transcription du contrat)
Gaz naturel
N° compteur de gaz naturel ……………………………
Index gaz* : | | | | |__| |
merci de n’indiquer que la zone noire qui exprime les m3
|
Electricité (uniquement sur la commune de Barr)
N° compteur d’électricité ………………………………..
Option tarifaire : □ Base □ Heures Pleines / Heures Creuses
Index électricité* : | | | | |__| | Heures Pleines ou option base
| | | | |__| | Heures Creuses
□ 3 □ 6 □ 9 □ 12 □ 15
Puissance souscrite (en kVA)
Date du ou des relevé(s)* *pris en compte pour la transcription du ou des contrat(s)
➢ L’utilisateur sortant demande la résiliation du ou des contrat(s) de fourniture de gaz naturel et / ou d’électricité.
➢ L’utilisateur entrant demande la souscription du ou des contrat(s) de fourniture de gaz naturel et / ou d’électricité à la date et sur la base du ou des index relevé(s) indiqué(s) ci-dessus. Le client mandate Gaz de Xxxx pour effectuer toutes les démarches nécessaires à la transcription du ou des contrats.
Date : …………………. Signature Utilisateur entrant Signature Utilisateur sortant
La transcription sera prise en compte sous réserve d’acceptation par Gaz de Barr des informations communiquées
FORMULAIRE A RENVOYER A : Gaz de Barr
0 xxx xx Xxxxx – XX 00000 – 00000 XXXX XXXXX
Tél : 00.00.00.00.00 Fax : 00.00.00.00.00 Email : xxxxxxxxxxx@xxx-xx-xxxx.xx