FORMULAIRE DE PROCURATION
[English on reverse]
FORMULAIRE DE PROCURATION
Par la présente, je, , mandant(e) et soussigné(e), domicilié(e) au , numéro de téléphone ,
courriel ,
autorise , mandataire,
de la compagnie (si applicable) , domicilié(e) au , numéro de téléphone ,
courriel ,
à me représenter pour ma propriété sise au à Westmount,
dans le cadre (cocher toutes les situations applicables) :
du dépôt d'une (de) demande(s) de permis / certificat(s) du paiement des frais exigés
de communications avec le personnel de la Ville au sujet du(des) dossier(s) en cours de la prise de possession du(des) permis / certificat(s)
autre (préciser) :
En foi de quoi j'ai signé à , ce .
Signature du mandant
ACCEPTATION DU MANDATAIRE
Je, , mandataire et soussigné(e), accepte d'accomplir la procuration que m'a confié(e) par le présent document.
Signature du mandataire Date
Cette procuration sera valide jusqu'à sa révocation par le(la) mandant(e).
[En français au recto]
PROXY FORM
I, , mandator and undersigned, residing at , telephone number ,
e-mail ,
hereby authorize , representative,
of the company (if applicable) , residing at , telephone number ,
e-mail ,
to represent me for my property located at in Westmount,
in the context of (check all that apply):
filing (an) application(s) for permit(s)/certificate(s) payment of fees
communications with City employees concerning the file(s) in progress taking possession of the permit(s)/certificate(s)
other (specify):
In witness whereof I have signed at , this .
Mandator’s signature
REPRESENTATIVE'S ACCEPTANCE
I, , representative and undersigned, agree to carry out the mandate entrusted to me by .
Representative’s signature Date