DOSSIER DE PRE ADMISSION
IT-MAS55
DOSSIER DE PRE ADMISSION
Maison d’Accueil Spécialisée
NOM : ………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………… âge : ………….
Nationalité : …………………………………….
Adresse actuelle :
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COMPOSITION FAMILIALE
Père :
NOM : ……………………………………….. Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… N° téléphone : ………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………
Mère :
NOM : ……………………………………….. Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… N° téléphone : ………………………………
Profession : ………………………………………………………………………………………………………………….
Fratrie :
NOM : ……………………………………….. Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… N° téléphone : ………………………………
NOM : ……………………………………….. Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………. N° téléphone : ………………………………
NOM : ……………………………………….. Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… N° téléphone : ……………………………
VISITES : oui : | □ non : | □ | |
régulières | □ exceptionnelles | □ inexistantes | □ |
MESURE DE PROTECTION | |||
Tutelle : | oui □ non | □ | |
Curatelle : | oui □ non | □ | |
Nom du tuteur ou curateur : …………………………………………………………………………………………
Organisme : ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone : ……………………………..
RESSOURCES
AAH : oui □ non □
Autres : ……………………………………………………………………………………………………………………
SECURITE SOCIALE
Date de validité de la carte de sécurité sociale : ……………………………………
CMU □
ALD □
Sécurité sociale + mutuelle (préciser nom et adresse des organismes) : ……………………………………
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ACCORD CDAPH (COTOREP)
Oui □ non □
date du dernier avis : …………………………………………….. expiration : ……………………………………
(joindre une copie de la dernière décision)
ANTECEDENTS
Présentation générale de la personne :
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Parcours (établissement(s) fréquenté(s)) :
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Handicap principal + handicap(s) associé(s) :
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Etat général de santé :
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Traitement actuel :
Taille : ……………………………. poids : ………………………….
Antécédents médicaux (maladies, interventions chirurgicales,….)
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Autonomie
Vie courante
Toilette : □ autonomie habillage : □ autonomie alimentation : □ autonomie
□ dépendance partielle □ dépendance partielle □ dépendance partielle
□ dépendance totale □ dépendance totale □ dépendance totale
Locomotion continence état psychologique
- seul : oui □ non □ - incontinence urinaire : oui □ non □ - conscient : oui □ non □
- avec aide : xxx □ non □ - sonde à demeure : oui □ non □ - désorienté : oui □ non □
- seul + déambulateur :
oui □ non □ - incontinence rectale : oui □ non □
- fauteuil : oui □ non □ (garnitures)
régime alimentaire spécial : si oui, lequel :
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COMPORTEMENT
Rapport psychologique à joindre (s’il existe)
Comportement général :
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Relations-communication :
Communication verbale □ non verbale □ aucune communication □
ACTIVITES OU LOISIRS
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Ce qu’il/elle aime :
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Ce qu’il/elle n’aime pas :
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4
Edité par le service qualité – mars 2015