N˚ NCD - 2015 - 01

Mutuelle MÉDICO-CHIRURGICALE

Notice

Valant Conditions Générales

N˚ NCD - 2015 - 01

Protection « Coups Durs »

Conditions générales du contrat collectif Protection « Coups Durs » N° 8.577.139 souscrit par la Mutuelle Médico Chirur- gicale, 0 xxx Xxxx Xxxxx 00000 Xxxxxx auprès de DAS pour le compte de ses adhérents.

Déchéance

Sanction consistant à priver l’As- suré du bénéfice de la garantie en cas de non-respect de l’une de ses obligations

Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT)

l’assurance complémentaire santé ou de la garantie accident à laquelle elles sont rattachées.

2.1 – les garanties indemnitaires

L’Assureur garantit à l’Assuré la prise en charge de six (6)

l’ITT doit être d’au moins 15 jours,

- l’ITT doit survenir au plus tard au soixante-cinquième (65ème) anniversaire de l’Assuré.

Rétablissement personnel

En cas d’ouverture d’une procé-

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prénom, le code postal de son domicile ainsi que le numéro de contrat qui figure en tête de ce document.

3. TERRITORIALITE

Les garanties s’exercent dans le

1. DEFINITIONS

Accident

Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action brusque, soudaine, violente, de caractère fortuit et imprévu d’une cause extérieure. Ne sont pas considérées comme un Accident au titre du pré- sent contrat les conséquences d’une crise d’épilepsie, de deli- rium tremens, d’une rupture d’anévrisme, d’un infarctus du myocarde et accidents vascu- laires cérébraux, d’une embolie cérébrale ou d’une hémorragie méningée.

Assuré

Personne physique âgée de plus de 18 ans et de moins de

75 ans à la Date d’effet des garanties et désignée en qualité de chef de famille au titre d’un contrat Complémentaire santé ou d’adhérent à un Contrat garantie accident.

Année d’assurance

Période comprise entre 2 échéances anniversaires du Contrat complémentaire santé ou du Contrat garantie accident.

Assureur

DAS Assurances Mutuelles Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes

RCS LE MANS 775 652 142 DAS

Société Anonyme au capital de

60.660.096 €

RCS LE MANS 442 935 227

Sièges sociaux : 00 xxx xx Xxx- xxx – 00000 XX XXXX XXXXX 0

Entreprises régies par le Code des Assurances

Ces sociétés sont dénommées ensemble DAS ou l’Assureur et sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Pru- dentiel et de Résolution, 00 xxx Xxxxxxxx, 00000 XXXXX XXXXX 00

Contrat complémentaire santé Contrat souscrit auprès de la MMC intégrant les présentes garanties et désigné comme tel.

Contrat garantie accident Contrat souscrit auprès de la MMC intégrant les présentes garanties et désigné comme tel.

Etat d’une personne qui se trouve temporairement dans l’impossibilité complète, conti- nue et médicalement reconnue, de se livrer à l’exercice de son activité professionnelle.

Licenciement

Rupture définitive d’un contrat de travail à durée indéterminée à l’initiative de l’employeur

Maladie

Toute altération de la santé constatée par une autorité médi- cale compétente.

Mécontentement Incompréhension définitive de l’Assuré, ou désaccord, sur la réponse ou la solution apportée, avec manifestation d’un senti- ment d’injustice subie, exprimée dans le cadre d’une Réclama- tion. L’injure ou l’insulte ne sont pas considérées contractuelle- ment comme l’expression d’un Mécontentement.

Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA)

Etat, médicalement constaté, d’une personne inapte totale- ment et irrémédiablement à tout travail ou occupation rémuné- rée et nécessitant l’assistance constante d’une tierce personne pour accomplir les actes de la vie ordinaire.

Réclamation

Déclaration actant, par télé- phone, par courrier, ou par cour- riel, le Mécontentement d’un Assuré envers l’Assureur.

Rétablissement personnel Procédure ouverte par le juge de l’exécution et entraînant la suspension des procédures d’exécution diligentées contre le débiteur et portant sur les dettes autres qu’alimentaires.

Rupture conventionnelle Rupture du contrat de travail résultant d’un accord entre l’employeur et le salarié dans les conditions définies à l’article L.1237-11 du Code du travail.

Sinistre

Evénement non connu de l’As- suré à la Date d’effet des garan- ties susceptible de mettre en jeu la garantie.

mensualités d’assurance com-

plémentaire santé ou garantie accident dues au titre du Contrat complémentaire santé ou du Contrat garantie accident dont il est titulaire, à la suite de la survenance de l’un des événe- ments suivants, étant entendu que la prise en charge est, par contrat Coups Durs, plafonnée à 400 € (quatre cent euros) sur la durée totale d’indemnisation et limitée à un Sinistre par Année d’assurance, toutes garanties confondues.

Perte d’emploi

En cas de perte d’emploi consé- cutive à un Licenciement ou à une Rupture conventionnelle, sous réserve que les 5 condi- tions cumulatives suivantes soient remplies :

- l’Assuré doit justifier, à la date de son Licenciement ou de la Rupture conventionnelle, avoir occupé un emploi salarié sous contrat de travail à durée indé- terminée pendant 6 mois au moins chez le même employeur,

- le chômage doit être total,

- le chômage doit ouvrir droit au versement d’allocation d’as- surance chômage (allocation d’aide au retour à l’emploi ver- sée par le Pôle emploi, pres- tations versées par tout autre organisme gestionnaire d’une prestation équivalente pour les salariés du secteur public, allo- cations de formation versées dans le cadre d’une convention de reclassement ou d’une for- mation assurée par un centre agréé),

- le chômage doit être continu pendant au moins 30 jours à compter de la date de récep- tion par l’Assuré, de la lettre d’admission au bénéfice des allocations d’assurance chô- mage envoyée par l’organisme concerné,

- la convocation à l’entretien préalable de Licenciement ou l’entretien de Rupture conven- tionnelle doit survenir avant le soixantième (60ème) anniver- saire de l’Assuré.

Arrêt de travail

En cas d’Incapacité Tempo- raire Totale de travail (ITT), sous réserve que les conditions cumulatives suivantes soient remplies :

- en cas de Maladie, les pre-

dure de Rétablissement person- nel de l’Assuré.

Hospitalisation suite à un Accident

En cas d’hospitalisation de l’As- suré due à un Accident, sous réserve que l’hospitalisation soit d’une durée d’au moins sept (7) jours consécutifs.

Ne sont pas considérés comme des hospitalisations les séjours de cure, de repos, de convales- cence, de rééducation, de soins thermaux, esthétiques ou de traitement des maladies men- tales.

L’indemnité versée en cas d’hospitalisation suite à un Acci- dent ne peut pas être cumulée avec celle versée en cas d’arrêt de travail.

Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA)

En cas de PTIA de l’Assuré, consécutive à une Maladie ou à un Accident, sous réserve que les conditions cumulatives sui- vantes soient remplies :

- les premières constatations de la Maladie à l’origine de la PTIA surviennent après la Date d’ef- fet des garanties

- la PTIA survient avant le quatre-vingtième (80ème) anni- versaire de l’Assuré.

2.2 – L’information juridique par téléphone

L’Assuré bénéficie d’un ser- vice d’information juridique par téléphone qui répond à toute question relative aux événe- ments garantis par le contrat : perte d’emploi, arrêt de travail, Rétablissement personnel, hos- pitalisation suite à un Accident et Perte Totale et Irréversible d’Au- tonomie (PTIA). Cette prestation est acquise à l’Assuré même en cas d’absence de Sinistre ou de Sinistre non garanti.

L’Assureur renseigne l’Assuré sur l’étendue de ses droits et obligations et l’oriente sur les moyens de les faire valoir à condition que la question porte sur le droit français.

Ce service est accessible sur simple appel téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 8H à 18 H au

monde entier.

En cas d’Accident ou de Mala- die survenant hors de France, l’Assuré est tenu de faire élec- tion de domicile en France pour toute contestation d’ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l’occasion d’un Sinistre. Tout état d’Incapa- cité Temporaire Totale de Travail ou de PTIA de l’Assuré à la suite d’une Maladie ou d’un Accident garanti, survenu hors de France, doit être constaté médicalement en France pour ouvrir droit au paiement des prestations.

Date d’effet des garanties

Date de prise d’effet du Contrat

2. OBJET DES GARANTIES mières constatations médicales

de la Maladie à l’origine de l’ITT

numéro :

Sont exclus des garanties prévues en cas d’hospitali- sation suite à un Accident, d’arrêt de travail ou de Perte Totale et Irréversible d’Auto- nomie :

• La tentative de suicide de l’Assuré au cours de la pre- mière année qui suit la Date d’effet de la garantie,

• La pratique sous licence des sports à risque suivants: sports mécaniques, sports aériens, spéléologie, esca- lade, saut à l’élastique, canyo- ning,

• La guerre mettant en cause l’État français, et les explo- sions ou radiations causées par la réaction nucléaire, une transmutation du noyau de l’atome ou la radioactivité,

• La rixe, sauf si l’Assuré agit en état de légitime défense ou pour venir en aide à une per- sonne en danger,

• Les Accidents ou Maladies qui sont le fait volontaire de l’Assuré,

• Les conséquences de l’éthy- lisme, de l’usage de drogues ou de stupéfiants non pres- crits médicalement ou d’hal- lucinogènes,

• Les Accidents dus à la conduite en état d’ivresse (taux d’alcoolémie supérieur au taux légal en vigueur au jour du Sinistre),

• Les Maladies dont la pre- mière constatation médicale est antérieure à la Date d’effet des garanties ainsi que leurs suites,

• La grossesse,

• Les séjours des personnes qui d’une manière irréversible n’ont plus leur autonomie ou dont l’état nécessite une sur- veillance constante et/ou des traitements d’entretien.

Sont exclus des garanties

DE

4. EXCLUSIONS GARANTIE

02 43 39 35 06 (hors dimanches,

complémentaire santé ou du Contrat garantie accident béné- ficiant des présentes garanties.

Les présentes garanties sont destinées à couvrir le rembour- sement des mensualités de

doivent survenir après la Date d’effet des garanties,

- l’arrêt de travail consécutif à

jours fériés ou chômés).

Lors de son appel téléphonique l’Assuré communique ses nom,

prévues en cas de perte d’em- ploi :

• Les actes à caractère fraudu- leux ou dolosif de l’Assuré ou d’un complice,

• Les démissions volontaires, légitimes ou non, même si elles sont indemnisées par le Pôle emploi ou par tout autre organisme gestionnaire d’une prestation équivalente pour les salariés du secteur public,

• Toute forme de cessation d’activité lorsque l’Assuré est dispensé de rechercher un nouvel emploi,

• Les fins de contrat de tra- vail à durée déterminée ou de contrat temporaire de travail,

• Le Licenciement non indem- nisé par le Pôle emploi ou par tout autre organisme gestion- naire d’une prestation équi- valente pour les salariés du secteur public,

• Le chômage partiel ou sai- sonnier,

• Le Licenciement pour faute lourde,

• Le chômage consécutif au Licenciement de l’As- suré salarié de son conjoint, ascendant, descendant, col- latéral ou d’une personne morale contrôlée ou dirigée par lui-même, son conjoint, ascendant, descendant, col- latéral,

• Les Licenciements lorsque l’Assuré est domicilié à l’étranger,

• La rupture du contrat de travail au cours de la période d’essai.

5. LA MISE EN JEU DES GARANTIES

5.1- Déclaration de Sinistre

En cas de Sinistre, l’Assuré doit, dans les quatre-vingt dix (90) jours maximum qui suivent sa survenance, le déclarer à l’As- sureur par téléphone au numéro

: 00 00 00 00 00.

Lors de son appel l’Assuré com- munique à l’Assureur ses nom, prénom et le code postal de son domicile ainsi que le numéro de contrat qui figure en tête de ce document.

Lors de cette communication téléphonique l’Assureur com- munique à l’Assuré la liste des pièces justificatives nécessaires à l’instruction du dossier à transmettre à l’adresse qu’il lui indique.

Tout Sinistre non déclaré dans le délai maximum de quatre- vingt-dix (90) jours qui suit sa survenance, sauf cas fortuit ou de force majeure, ne bénéficiera pas des garanties si l’Assureur établit que le retard lui a causé un préjudice.

Toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans la déclaration du Sinistre expose l’Assuré à une Déchéance de garantie.

5.2 - Pièces justificatives à joindre par l’Assuré à sa demande d’indemnisation

L’Assuré doit joindre à sa

demande d’indemnisation les pièces justificatives ci-dessous énumérées à l’adresse indiquée par l’Assureur lors de la décla- ration de Sinistre par téléphone. Dans tous les cas : L’échéan- cier des cotisations d’assurance complémentaire santé dues au titre du Contrat complémen- taire santé ou des cotisations d’assurance garantie accident dues au titre du Contrat garantie accident.

En cas de perte d’emploi

• La copie du certificat de travail de l’employeur, daté et signé, mentionnant la date de début et la date de fin du contrat de travail,

• Les décomptes d’allocations Pôle Emploi pour les salariés du secteur privé ou d’allocations équivalentes pour les salariés du secteur public,

• La copie de la lettre de Licen- ciement,

• La copie de la convention de Rupture conventionnelle.

En cas d’arrêt de travail

• Le certificat médical indiquant la nature de l’Accident ou de la Maladie qui justifie l’Incapacité Temporaire Totale de travail, la date de début et la durée pro- bable de cet état,

• La copie des avis d’arrêt de travail.

En cas de Rétablissement per- sonnel

• La copie du jugement pronon- çant le Rétablissement person- nel,

• La décision de la commission de surendettement prononçant la liquidation du patrimoine de l’Assuré.

En cas d’hospitalisation suite à un Accident

• Le certificat du médecin trai- tant précisant la cause et la nature de l’hospitalisation,

• Le bulletin d’hospitalisation ou la facture faisant apparaître les dates d’entrée et de sortie.

En cas de Perte Totale et Irré- versible d’Autonomie

• Un rapport médical circons- tancié sur la cause, la nature, le début, l’évolution et la durée probable de la Maladie ou les conséquences prévisibles de l’Accident, ainsi que le degré de l’inaptitude au travail.

Dans tous les cas, l’Assureur se réserve le droit de demander tout autre document lui permet- tant d’apprécier la réalité du Sinistre déclaré.

5.3 - Paiement des indemnités

L’Assureur verse à l’Assuré l’indemnité qui lui est due dans un délai de quinze (15) jours à compter du jour où il dispose d’un dossier complet, étant entendu que la prise en charge est limitée, par contrat Coups Durs, à un Sinistre par Année d’assurance, toutes garanties confondues.

6. SUBROGATION

Conformément à l’article L 121-

12 du Code des Assurances, en cas de règlement partiel ou total d’indemnités, l’Assureur est subrogé automatiquement dans tous droits et actions de l’As- suré, à concurrence du montant des indemnités réglées.

7. PRESCRIPTION

Toute action relative à l’appli- cation du présent contrat d’as- surance se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance confor- mément aux Articles L.114-1, L.114-2 et L.114-3 du Code des Assurances. La prescrip- tion peut être interrompue par une des causes ordinaires d’in- terruption : toute demande en justice, même en référé, tout acte d’exécution forcée, toute reconnaissance par l’Assureur du droit à garantir l’Assuré ou toute reconnaissance de dette de l’Assuré envers l’Assureur. Elle est également interrompue par la désignation d’un expert à la suite d’un Sinistre, par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adres- sée par l’Assureur à l’Assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, par l’Assuré à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’in- demnité.

Article L 114-1 du Code des Assurances :

Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont pres- crites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :

1° En cas de réticence, omis- sion, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance ;

2° En cas de Sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’Assuré contre l’Assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’Assuré ou a été indemnisé par ce der- nier.

Article L 114-2 du Code des Assurances :

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un Sinistre. L’interrup- tion de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’Assureur à l’Assuré en ce qui concerne l’action en paie- ment de la prime et par l’Assuré à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

Article L114-3 du Code des Assurances :

Par dérogation à l’Article 2254 du Code civil, les parties au

contrat d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescrip- tion, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci.

8. PRISE D’EFFET ET DUREE DES GARAN- TIES ACCORDEES AUX ASSURES

Les garanties prennent effet à la date de prise d’effet du Contrat complémentaire santé ou du Contrat garantie accident souscrit par l’Assuré. Elles sont acquises pour la durée de vie du Contrat complémentaire santé ou du Contrat garantie accident.

Les garanties prennent fin :

• Au 60ème anniversaire de l’Assuré pour les garanties perte d’emploi,

• Au 65e anniversaire de l’As- suré pour les garanties arrêt de travail,

• Au 80ème anniversaire de l’Assuré pour la garantie PTIA,

• En cas de non-paiement des cotisations,

• En cas de décès de l’Assuré,

• De plein droit à la date de ver- sement de l’indemnité pour la garantie PTIA,

• De plein droit en cas de dénonciation du présent contrat n°8.577.139 par la MMC ou par l’Assureur à l’échéance annuelle. Dans ce cas, la MMC s’engage à en informer chaque Assuré deux (2) mois avant la date d’effet de la résiliation,

• De plein droit en cas de rési- liation par l’Assuré du Contrat complémentaire santé ou du Contrat garantie accident inté- grant la présente garantie.

9. RECLAMATION

Par téléphone, par courrier ou par courriel, en cas de difficultés dans l’application des disposi- tions du présent contrat :

1) L’Assuré contacte son inter- locuteur DAS sur la cause spé- cifique de son Mécontentement (information juridique, Sinistre,

….)

Son interlocuteur est là pour l’écouter et lui apporter une réponse.

Sous 10 jours ouvrables maxi- mum, il recevra un accusé réception. Il sera tenu informé de l’avancement de l’examen de sa situation, et recevra sauf exception, une réponse au plus tard dans les deux mois qui suivent la réception de sa Récla- mation.

2) Dans le cas où son Méconten- tement persiste, ou si ce dernier échange ne lui donne pas satis- faction, il pourra solliciter direc- tement le Service Réclamations Clients DAS – 00 xxx xx Xxxxxx

– 00000 XX XXXX XXXXX 0.

Il recevra un accusé réception dans les 10 jours ouvrables maximum suivant sa sollicita- tion et il sera tenu informé de l’avancement de l’examen de sa situation. Le Service Récla- mation clients DAS, après avoir

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réexaminé tous les éléments de sa demande, lui fera part de son analyse dans les deux mois, sauf exceptions, qui suivent la réception de sa Réclamation par DAS.

3) En cas de désaccord avec cette analyse, il aura la possibi- lité de solliciter l’avis du Média- teur, dont le Service Récla- mations DAS Clients lui aura transmis les coordonnées.

En cas d’échec de cette démarche, l’Assuré conserve naturellement l’intégralité de ses droits à agir en justice.

10. LANGUE ET LÉGISLA- TION

La langue utilisée est le français. Les relations précontractuelles et le présent contrat sont régis par le droit français.

Tout litige né de l’exécution, de l’inexécution ou de l’interpréta- tion du présent contrat sera de la compétence des juridictions françaises.

11. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés modifiée par la loi nº 2004-801 du 6 août 2004.

Les données personnelles com- muniquées par l’Assuré (par téléphone, messagerie élec- tronique ou autrement) sont nécessaires pour les traitements informatiques liés à la gestion du contrat.

Elles peuvent également faire l’objet de traitements spéci- fiques et d’informations aux autorités compétentes dans le cadre des dispositions légis- latives et réglementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme.

Elles pourront être utilisées par les mandataires, les réassu- reurs, les partenaires et orga- nismes professionnels de l’As- sureur.

L’Assuré peut à tout moment exercer ses droits d’opposition, de communication, de rectifica- tion, et de suppression par cour- rier adressé au Service Récla- mations Clients DAS — 00, xxx xx Xxxxxx - 00000 XX XXXX Xxxxx 0.

08/12/2014