AUTORISATION PARENTALE

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ,

domicilié(e) à : .......................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

autorise par la présente mon fils / ma fille (1) :

Nom et prénoms : .................................................................................................................................

Lieu et date de naissance : ....................................................................................................................

domicilié(e) à : .......................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

à voyagé seul(e) / accompagné(e) de (1) :

Nom et prénoms : .................................................................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

durant la période du ………………………………………. au ........................................................................... .

en (Pays de destination) : ......................................................................................................................

Fait à Dalhem, le ...............................................

Signature : ........................................................

Vu pour la légalisation de signature de M./Mme (2) .......................................................

domicilié(e) à Dalhem.

Dalhem, le ,

L’employé(e) communal(e) délégué(e),

(1) : Biffer la mention inutile

(2) Vous devez être accompagné de votre carte d’identité