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Référence unique du mandat

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Nom du créancier et logo

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER). Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Xxxxxxxx compléter les champs marqués *

Votre Nom * 1 Nom / Prénoms du débiteur Votre adresse * 2 Numéro et nom de la rue * * …………………………………………………………………………………………………………………..3 Code Postal Ville *…………………………………………………………………………………………………………………………………………..4 Pays Les coordonnées * 5 de votre compte Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number) 6 Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier * 7 Nom du créancier 8 Identifiant créancier SEPA *…………………………………………………………………………………………………………………………………………...9 Numéro et nom de la rue * *…………………………………………………………………………………………………………………...10 Code Postal Ville *………………………………………………………………………………………………………………………………………….11 Pays Type de Paiement * Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel 12 Signé à *...………………………………………….2 J J M M 13 Lieu Date Signature(s) *Xxxxxxxx signer ici Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque

Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - fournies seulement à titre indicatif. Code identifiant du débiteur * 14 Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque Tiers débiteur pour le compte * 15 Nom du tiers débiteur: si votre paiement concerne un accord passé entre (NOM DU CREANCIER) et un tiers (par exemple, vous payez duquel le paiement est effectué la facture d’une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. (si différent du débiteur lui- Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir. même) * 16 Code identifiant du tiers débiteur *………………………………………………………………………………………………………………………………………..17 Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s’il remet des prélèvements pour le compte d’un tiers. ………………………………………………………………………………………………………………………………………...18 Code identifiant du tiers créancier Contrat concerné 19 Numéro d’identification du contrat ………………………………………………………………………………………………………………………………………...20 Description du contrat

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

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