RAMASSER / PICK UP LOCATION: LIVRAISON / DELIVERY LOCATION:

BON DE COMMANDE / ORDER FORM

RAMASSER / PICK UP LOCATION: LIVRAISON / DELIVERY LOCATION:

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Nom / Name Nom / Name

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Adresse / Address Adresse / Address

                          _     _ Ville/City Province/State Code Postal /Postal Code Ville/City Province/State Code Postal/ Postal code

CONTACT:             

CONTACT:                  _

Nom/Name Téléphone/phone Nom/Name Téléphone/phone

FACTURÉ À / BILL TO: (Assurez-vous d’inscrire le nom exact. Aucun TRANSPORT US / US TRANSPORTATION

changement et aucun crédit ne seront accordés / Make sure to write the correct name. No change or credit will be allowed.)

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Nom de la compagnie / Company Name Courtier en douane / Broker

                          _ CONTACT: _             

Adresse / Address Nom/Name Téléphone/phone

                          _ Autres Informations / Other Informations:

Ville/City Province/State Code Postal /Postal Code    _

CONTACT:              _   

Nom/Name Téléphone/phone

DATE DE DISPONIBILITÉ DU VÉHICULE :   DATE DE PASSAGE DU VÉHICULE :             

AVAILABILITY DATE OF VEHICLE VEHICLE CROSSING DATE

VEHICULES / VEHICLES MODÈLE / MODEL VIN #

PAIEMENT : C.O.D. : Montant total / Total amount :      $ + Surcharge diesel / + Taxes applicables

+ Fuel surcharge / + Applicable taxes

J’atteste que tous les véhicules énumérés ci-haut sont / I hereby confirm that all vehicles listed above are :

Initiales / Initials

Fonctionnels / Functional  

Par la présente, je comprends que Transport Xxxxxxx se réserve le droit de ne pas effectuer le transport si la condition réelle des véhicules diffère de ma déclaration. De plus, je devrai quand même assumer les coûts de transport établis préalablement. Je m’engage à défrayer le coût du transport, la surcharge de diesel et les taxes applicables. Je comprends également que je suis responsable des places que je réserve sur le camion et que si j’annule le transport moins de 24 heures avant le départ, je devrai quand même assumer les coûts de transport établis préalablement. /

I hereby understand that Transport Laberge reserves the right to refuse carrying the vehicles if it is in a different state than my declaration above. Furthermore, I will still pay the transportation costs previously established. I agree to pay transportation charge, fuel surcharge and applicable taxes. I also understand that I am responsible of all places I reserved on the truck and if I cancel less than 24 hours before the date of departure, I will have to pay all costs previously established for the transport.

Nom / Name (Lettres moulées / Capital letters)

Date

Signature

Transport Xxxxxxx T 450.347.4336

255, route 104 T 800.360.4336

Mont-St-Grégoire F 450.347.1432 xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx (Québec) Canada J0J 1K0 F 877.347.1432 xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Ne sont pas accidentés / not damaged   Accessibles par camion / Accessible by truck