ASSOCIATION RELAIS ACCUEIL DU VALLONA

00 xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx 00000 XXXXXXXX

Site internet : xxx.xxxxxxx.xxx E-mail : xxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xxx

Tel : 00.00.00.00.00 Fax : 00.00.00.00.00

(RER ligne A – Station : Nanterre-Préfecture)

DOSSIER DE CANDIDATURE

Cadre réservé à l’association

Date de la demande : ….…/…..../……… N° : ……………………………………..……...……………………………………..

Dossier complet □

Dossier incomplet □

Manque : ………………..……………………………………………………….…

Décision : …………………..………………………..…….………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..

EDLE le : ………/…....../……….

Studio N° : …………….…....

Référent : ……………………....................…

Etat Civil

NOM : ............................................................................... PRENOM : ..............................................................................

ADRESSE :...........................................................................................................................................................................

CODE POSTAL : ................................................................. VILLE : ..........…………........…....................................................

MAIL : ……………………………………………...………………………….………………………………………………………………………………………………

Tel Domicile/portable : ……............................................... Tel Travail : ............................................................................

Né(e) le : ........../........../19............................................... Age : ......................................................................................

Lieu de naissance : ........................................................... Nationalité : ..........................……...........................................

Sexe : Masculin □ Féminin □

Lieu de résidence des 3 derniers mois : Nanterre □ Courbevoie □ Hauts-de-Seine □ Paris □

Région Parisienne □ Province □ Dom -Tom □ Union Européenne □ Etranger Hors U.E. □

Pour les étrangers :

Statut de résident : .......................................................... Date d'entrée en France : ......................................................

Situation de famille : Célibataire □

Couple □ N.B : Remplir un dossier de candidature par personne

Concubin(e) : Nom : ........................................................ Prénom : ................................................................................

Né(e) le : ........../…......./ 19............ Age : ......................................................................................

Ressources

Salaire net : ............................................................... € Allocation Adulte Handicapé €

Allocation Logement (ALS/APL) : ............................... € Numéro Allocataire Caf : ……………………………...………….……….

Allocation Chômage : ................................................ € Rémunération stage €

Autres aides Département ou commune : ................ € Autres €

Déclaration des revenus 2017 : ................................. € Montant des impôts payés en 2018 €

Emploi-Stage-Formation

Niveau d’études:

V BEP-CAP-CFPA □

IV BP-BT-BAC Professionnel-BAC Technologique-BAC Général □ III DUT-BTS– Fin de 1er cycle de l’enseignement supérieur □ II Licence– Master 1 □

I Master 2– Ecole Supérieure □

SI VOUS AVEZ UN EMPLOI :

Emploi occupé : ....................................................................................... Date d'embauche : ........../............/................

Nom et adresse de l’Employeur : .....................................................................................................................................

................................................................................................................. Tel : .................................................................

Adresse du lieu de travail : ................................................................................................................................................

................................................................................................................. Tel : .................................................................

Nature du contrat : C.D.I. □ C.D.D. □ Intérim □ Contrat de professionnalisation □ Apprentissage □

C.A.E. □ Fonction publique □ Stage de fin d’étude □ Autre □

Si autre, merci de préciser : …………………………………..……………………………………………………………...………………...………..……..

Pour tout contrat, veuillez préciser s’il s’agit d’un : Temps partiel □

Temps plein □

Pour tout contrat sauf C.D.I, indiquez la date de fin de contrat : …...../.........../………......

Quels sont vos horaires de travail ?

Matin : …………………….…...…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Après-midi : ……………...…...……………………………………………………………………………………………………………….………………..…..…..

SI VOUS ETES SANS EMPLOI :

Etes-vous inscrit au Pôle Emploi ? Oui □ Non □

SI VOUS ETES EN STAGE OU EN FORMATION :

Stage ou formation suivi : .......................................................................................... Durée : .......…….............................

Nom et Adresse de l'organisme de stage ou de formation : .............................................................................................

.................................................................................................................................. Tel : ......……...................................

Nom et Adresse de l’entreprise dans laquelle le stage est effectué : ..............................................................................

.................................................................................................................................. Tel : ........................…….................

Nom du formateur référent : .................................................................................... Tel : .....................................……....

Bénéficiez-vous d’un accompagnement (Mission locale, service social, FJT…) ? Oui □ Non □

Si oui, Nom du conseiller : ........................................................................................ Tel : ..............................................

Organisme : ………………………..............................................................................................................................................

Adresse : ..........................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Motivation de la demande

Comment avez-vous connu notre association ? Annuaire □ Site Internet □ A.R.F.J. □ Amis □

Famille □ Action Logement □ Mission Locale □ Service Social □ Si oui, département : ………….…….……….…….……..

Autres □ Si autre, merci de préciser : ..............................................................................................................................

Motivation(s) de la candidature : Rapprochement du lieu de travail □ Stage fin d’études □

Fin de contrat d'hébergement dans un foyer □ Fin d’hébergement temporaire chez ami ou famille □

Fin de bail □ Expulsion □ Rupture familiale □ Autres Précisez : ............…...................................................................

Nature du logement actuel : Foyer □ Appartement seul □ Colocation □ Appartement couple □

Famille □ Amis □ Hôtel □ Autres □ Précisez ................................................................................................................

Dans quel délai avez-vous besoin d'un hébergement temporaire ? .....................……..........….............................………..

Pour combien de temps avez-vous besoin de cet hébergement ? …….……………………..………………..………………...…...……..

Avez-vous déposé un dossier de candidature dans un autre établissement ? Oui □ Non □

Si non, pourquoi : …………………………………………………………………………………………………………...………………………..……...…..

Avez-vous déjà vécu dans un foyer ? Oui □ Non □

Si oui :

Etablissement	Date d’entrée	Date de sortie	Motif de départ

Vos Projets

Résumez en quelques lignes vos projets

Par rapport au logement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Professionnels : ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

Personnels : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Avez-vous fait des demandes de logement social ? OUI □ NON □

Si oui, N° d’immatriculation : ……………………………………….. Département / Mairie : ………………………….……………...…...…….

Date du 1er enregistrement : …….………………………

Action Logement, qu’est-ce que c’est ?

Action logement (anciennement « 1% logement ») est une taxe obligatoire, que doivent verser les entreprises de plus de 20 salariés, pour aider ces derniers à se loger ou à résoudre leurs problèmes de logement.

Votre employeur est-il assujetti à cette cotisation ? OUI □ NON □

Si oui, nom du collecteur : ……………………………………………

Avez-vous déposé une demande auprès d’Action Logement ? OUI □ NON □

Date de la demande : ……………………………………..…...…….

Localisation

Quels sont vos souhaits ?

Résidences situées : - Nanterre Préfecture (studios autonomes éclatés) □

- Nanterre Villa Xxxxxxxx (studios autonomes regroupés) □

- Courbevoie (studios autonomes regroupés) □

Observations

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tout dossier incomplet sera immédiatement archivé !

Tout dossier de candidature refusé est systématiquement archivé.

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