AUTORISE MON ENFANT:

À co mpl ét er par l e r espo nsabl e l égal

Je, soussigné : ………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal :……………………… Ville : ………………………………………………………………………………………

Téléphones : (1) ……………………………………………… (2) ………………………………………………….

E-mail : ………………………………………………………………………

AUTORISE MON ENFANT:

NOM : ……………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………….

Né le ………/ ………/ ………. A : …………………………………………………………………………………………………….

– APN de Mimizan avec LES DIVERS INTERVENANTS.

Personne à prévenir en cas d’urgence (Ne renseigner que si la personne est différente du responsable légal) : NOM : ………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………….

Téléphone : (1) ……………………………………………… (2) ………………………………………………….

:

J’autorise la « Fédération de Pêche des Landes », dans le cadre de la promotion, à publier sans limitation dans le temps et sur tous supports d’information ou de promotion de la pêche dans les Landes, réseaux sociaux et sites de partages inclus, les photos et/ou vidéos prises lors des animations sur lesquelles peut figurer mon enfant : oui non

:

J’atteste sur l’honneur que l’enfant est apte à nager : oui non

Si non, je considère que l’enfant peut quand même participer à l’activité

VOTRE ENFANT

⮚ Possède l a car te de pêche :	oui	NON
⮚ A déjà l ancé avec un moulinet	:	oui	NON
⮚ Est : DROITIER GAUCHER

No M et tél . du médecin t r aitant ( facul tatif ) : …………………………………………………………………………………………………………………………

VACCINATIONS(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

VACCINS OBLIGATOIRES	Oui	No n	DATES DES DERNIERS RAPPELS	VACCINS RECOMMANDÉS	DATES
Diphtérie				Hépatite B
Tétanos				Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite				Coqueluche
Ou DT polio				BCG
Ou Tétracoq				Autres (préciser)

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. ATTENTION : Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

L'enfant suit-il un traitement médical ? OUI NON

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'ori- gine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A- T- IL DEJA EU LES MALADIESSUIVANTES:

RUBÉOLE

VARICELLE

ANGINE

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ

SCARLATINE

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

COQUELUCHE

OTITE

ROUGEOLE

OREILLONS

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

Aller gies :

ASTHME: oui non Médicamenteuses : oui non

Alimentair es : oui non AUTRES: …………………………………………………………….

Précisez la conduite à tenir (si automédication le signaler)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Difficul tés de santé ou r eco mmandat ions utiles des par ents : MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Je soussigné déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des journées à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Je déclare avoir pris connaissance des règles de sécurité, je dégage toute responsabilité des organisateurs et des animateurs au cas où l’enfant ne respecterait pas la réglementation des activités ou ne s’y présenterait pas.

Les inscriptions ser ont effectives l or s de l a r éception de cette f iche dûment complét ée, accompagnée

- do Association de pêche de Mimizan».

nt un encaissé en septembr e et un encaissé en févr ier - à

Les documents sont à retourner à l’adresse suivante : XXXXXX Xxxxxxxxxx AAPPMA de Mimizan 146 Résidence des Trounques 40200 Mimizan

Fait à : ………………………………………………………… Le : ………………………………………………………………………….

Signature :

Conditions d'encadr ement des activités

Mimizan

Modalités de par t icipation : Pour participer aux activités de l’association de pêche de Mimizan, chaque personne doit avoir complété le document d'inscription, lu et signé ce document, régler la prestation, être en possession de sa carte de pêche valide pour la période de l'activité, avoir un équipement adapté à la pratique de la pêche et aux conditions météorologiques.

Encadrement des activités : Les activités sont réalisées sous la responsabilité des bénévoles référents de

l’association de pêche de Mimizan.

Des moniteurs BPJEPS de la Fédération de pêche des Landes ou d’une autre structure ainsi que des personnes

ressources peuvent également apporter un soutien au travail réalisé par les bénévoles.

Matér iel de Pêche : L’association de pêche possédant du matériel adapté à chaque technique de pêche, le matériel

de pêche (cannes, moulinets et consommables) est fourni par l’association de pêche.

Matér iel de sécurité : Est présent sur le site d’animation une trousse de secours, un téléphone portable ainsi que des éléments de sécurité (exemple : élément de flottaison, corde, perche…).

Consignes de sécur ité :

- Ne pas courir et ne pas s'agiter au bord de l'eau ou sur l'eau

- Être attentif à autrui lors de chaque lancer

- Être prudent lors de la manipulation d'hameçon et de poisson

- Être prudent lors des déplacements à pied avec le matériel de pêche.

Déplacements : Les déplacements ne sont pas assurés par les bénévoles ou autre. L’association de pêche fixe un

lieu de rendez-vous. Ce lieu est communiqué à travers une information complémentaire.

Rendez- vous : Les horaires de rendez-vous sont donnés à titre indicatif. La responsabilité des bénévoles n'est engagée qu'à partir du moment où l'enfant leur est confié jusqu'au moment où l'enfant est remis aux responsables légaux de l'enfant ou un adulte désigné par ces derniers. Les bénévoles devront être informés de tout changement de l’adulte désigné pour récupérer l’enfant.

Je soussigné, M. – Mme ………………………………………………………………… avoir pris connaissance des conditions

d'encadrements de l’association de pêche de Mimizan.

Fait à , le

Signature .