FORMULAIRES
FORMULAIRES
Demande d’autorisation de voirie
(à remettre deux mois avant le début des travaux)
BENEFICIAIRE | DEMANDEUR | |||
Nom :…………………………………………….. | Nom :……………………………………………. | |||
Adresse :………………………………………… | Adresse :……………………………………….. | |||
……………………………………………………. | …………………………………………………… | |||
Tel :………………………………………………. | Tel :……………………………………………… | |||
Nom du responsable du chantier : | ||||
Numéro de téléphone : | ||||
LIEU DES TRAVAUX | ||||
Région :……………………………….. | Hors agglo En agglo | |||
Commune :………………………... | Lieu dit : ……………………………………… | |||
Rue : ……………………………… | Durée des travaux : …………………………... | |||
Période d’exécution des travaux : …………………………………………………….. | ||||
Joindre OBLIGATOIREMENT les plans nécessaires présentant clairement l’emplacement des travaux envisagés | ||||
OBJET DE LA DEMANDE (1) | ||||
1-OCCUPATION TEMPORAIRE DE LA CHAUSSEE ET SES DEPENDANCES | ||||
Sur trottoir | Dépôt matériaux | OUI | NON | |
Sur accotement | Stationnement véhicule | OUI | NON | |
Sur chaussée | échelle | échafaudage | ||
AVIS AGEROUTE
Favorable
Défavorable (joindre une note exposant les réserves)
A : ...……………
Le :……………….
Cachet et signature
2-TRAVERSEE DE CHAUSSEE
Eaux usées Eau potable Eaux pluviales
Electricité Téléphone Autres : ......................................................
Tranchée transversale Tranchée longitidunale fonçage
Sous chaussée Sous accotement Sous trottoir Autre à préciser :
3 -AUTRES
Saillies Devanture Balcon Trottoir Enseigne Auvent
Renseignements complémentaires sur la nature des travaux : ………………….
…………………………………………………………………………………..
OUI NON
NECESSITE D’UNE REGLEMENTATION DE LA CIRCULATION :
Si oui, veuillez préciser :
Circulation alternée par feux tricolores
Manuellement
Déviation par la route ………………………………………………
Autre (à préciser) …………………………………………………..
A : ……………………………… Signature du demandeur,
Le :…………………………..
(1) Cocher les cases concernées
DÉCLARATION D’INTENTION DE COMMENCEMENT DES TRAVAUX (D.I.C.T)
Référence de cette déclaration : | Date de cette déclaration : | Nom personne à contacter : |
…………………………………… | …………………………… | …………………………. |
…………………………………………. | ||
Destinataire ATTENTION : Le formulaire doit être reçu par les | ||
exploitants des ouvrages au moins 15 jours* avant la date | ||
de début des travaux. | ||
Les exploitants disposent de 9 jours à partir de la date de | ||
votre déclaration, pour vous faire parvenir leur réponse. | ||
Sans réponse après ce délai, vous pouvez entreprendre les | ||
travaux 3 jours* après l'envoi d'une lettre de xxxxxx, à tous | ||
les exploitants concernés, confirmant votre intention. | ||
*Non compris dimanches et jours fériés | ||
Référence de la demande : Date de la demande : Référence de la réponse de l’exploitant :
…………………………………… ……../…..…/…..…
………………………………………………………..
1-DÉCLARANT | ||
ENTREPRISE | Nom et prénom, ou dénomination :.......................................................................... ................................................................................................................................. Entrepreneur Particulier | |
Adresse (numéro, rue, lieu-dit, code postal, commune) | Téléphone : | |
Fax : | ||
E-mail: | ||
2-TRAVAUX A RÉALISER Afin de recevoir des exploitants d’ouvrages toutes les indications utiles, remplissez cette rubrique avec le maximum de précision | ||
Adresse (numéro, nom de la voie) ou localisation cadastrale (subdivision, numéro de parcelle, section, lieu- | ||
dit) : | ||
2-1 | ||
EMPLACEMENT | Commune : Code postal : | |
Je joins un croquis ou un plan donnant l 'emplacement précis : NON NON | ||
Démolition, construction Abattage ou élagage d'arbres | Fouilles Canalisation | |
Autres | ||
Terrassements Drainage carottage | Curage de fossés | |
2-2 NATURE | Description des travaux : | Utiliserez-vous les moyens ci-dessous ? Explosifs Brises-roches Engins de chantier Engins vibrants |
Profondeur d’excavation s’il y a lieu : | ||
2-3 CALENDRIER | Date prévue pour le commencement des travaux : | Durée probable : |
3-INFORMATIONS DEMANDEES |
□ Position des ouvrages souterrains, aériens ou subaquatiques existants. □ Recommandations ou prescriptions techniques relatives aux conditions d’exécution des travaux |
Expéditeur | ATTENTION ! la réponse est valable trois mois et uniquement pour les travaux que vous avez indiqués ; Si les travaux ne sont pas entrepris dans ce délai, vous devrez faire une nouvelle déclaration |
DICT. | DESTINATAIRE | ||
Du : | Référence de la déclaration : | ||
Reçue le : | Référence de l’exploitant : | ||
Lieu des travaux : | |||
Veuillez vous reportez aux paragraphes marqués d’une croix | |||
Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. Il est nécessaire que vous définissiez vos travaux avec plus d’exactitude et que vous précisiez notamment : | |||
Il n’y a pas d’ouvrages exploités par notre service à proximité des travaux indiqués : c'est-à-dire qu’il n’y a pas d’ouvrages à moins de : | |||
Il y a au moins un ouvrage concerné : | |||
Nous envisageons ou nous réalisons des modifications sur notre réseau. Veuillez consulter notre représentant : | |||
L’emplacement actuel de nos ouvrages figure : Sur les plans joints à votre déclaration que nous vous retournons Sur les extraits de plans ci-joints Cas particulier : Sur des plans que nous vous invitons à venir consulter pour plus de précisions, dans nos services ( sur rendez-vous, muni du présent document) l’exécutant des travaux devra : Appliquer les recommandations techniques ci-jointes. Se conformer aux consignes de sécurité ci-jointes Informer les services sépartementaux d'incendie et de secours du début et de la fin | ATTESTATION M Entreprise: Est venue le: Consulter les plans dans nos services. Autres | ||
Xxxxxxxx prendre contact ave notre représentant | |||
En cas de dégradation de notre ouvrage ou pour toute anomalie susceptible de mettre en cause sa sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir : Nos services au numéro : L'AGEROUTE Les services de secours et d'incendie | |||
Nota : si des exploitants ne Vous ont pas répondu dans les délais prescrits, vous pouvez entreprendre les travaux 3 jours (fériés non compris) après l’envoi d’une lettre de rappel leur confirmant votre intention à l’exception des travaux à proximité des ouvrages électriques qui ne peuvent être entrepris sans réponse de l’exploitant | Cachet ou désignation du service qui délivre le récépissé | Date : Signature | |
INERVENANT(S) | EXECUTANT(S) | |
Nom (ou raison sociale) Adresse Téléphone Fax : Nom du responsable Portable / Urgent |
TRAVAUX | ||
TYPE DES TRAVAUX Extension de réseau Renouvellement de réseau Branchement Suppression Sol Sou-sol Sur-sol (aérien) | ||
NATURE DES TRAVAUX | ||
SITUATION | ||
Date de début : | Date de fin : | Durée : |
Périodes d’exécution : Travaux en soirée ou de nuit Oui Non Samedi Dimanche Jours fériés | ||
EMPRISE DU CHANTIER ET DIMENSION PROBABLES DES FOUILLES PREVUES | ||||||||||
Désignation de la voie | Encombrement Revêtement | Numéros | Emprise total | Fouilles | ||||||
Enc. | Rev. | Du N° | Au N° | long | larg. | surface | long | larg. | surface | |
Encombrement (Enc.) | Revêtement (Rev.) | |||||||||
V Totalité de la voie C chaussée (totalité) T Trottoirs (totalité) T1 Trottoir côté impair T2 Trottoir côté pair | C1 ½ chaussée côté impair C2 ½ chaussée côté pair P Parking PC Piste cyclable AC Accotement | BB : Béton bitumineux ES : Enduit superficiel CI Ciment EV Espace verts | CA Carrelage PA Pavé autobloquants AUT Autre à préciser | |||||||
DISPOSITIONS PRÉVUES POUR LA SIGNALISATION ET L’ORGANISATION DU CHANTIER |
Mise en place de feux alternés Pilotage manuel Restriction de la circulation Interdiction de la circulation Mis en sens unique de la voix Stationnement interdit |
PIÈCES JOINTES | |
Plan de situation - Obligatoire Plan dexécution au 1/200 ou au 1/500 - Obligatoire Matériaux mis en oeuvre (nature et provenance) - Obligatoire Plan de signalisation du chantier Plan de l'organisation des travaux | NOTA : cette demande devra parvenir au Services techniques compétents de l’AGEROUTE, dans un délai de 5 semaines avant le début des travaux ATTENTION : la présente formalité ne dispense pas l’exécutant de souscrire une demande d’arrêté de circulation. Dans le cas où les travaux nécessitent la prise d’un arrêté de circulation (stationnement interdit, feux alternés,..), une demande parvenir aux services de la commune concernée dans les délais prévus à cet effet |
A ……………., le…………………….
DEMANDE D'ACCORD TECHNIQUE PREALABLE
A adresser à l'AGEROUTE
L’Intervenant ………………………...
Avis d’ouverture de chantier n° | |
Affaire suivi par : |
Intervenant :
Nom :
Adresse :
Référence de cette demande :
Date de cette demande :
Nature des travaux :
Localisation des travaux :
Entreprise chargée des travaux de Génie Civil :
Nom :
Responsable :
Adresse : Tel :
Fax :
E-mail :
Entreprise chargée des travaux de réfection définitive :
Nom :
Responsable :
Adresse : Tel :
Fax :
E-mail :
L’intervenant informe que les travaux référencés ci dessus débuteront le: ………...
Date Signature et cachet :
Observations: cet avis d’ouverture de chantier doit être adressé au moins 15 (quinze) jours ouvrables avant le début des travaux à la Direction de l’Agence de Gestion et d’Entretien des Routes (AGEROUTE)
Avis de fermeture de chantier n° | |
Affaire suivi par : |
Intervenant :
Nom :
Adresse :
Référence de cette demande : demande :
Date de cette
Nature des travaux :
Localisation des travaux :
L’intervenant informe que les travaux référencés ci dessus sont terminés le: ………...
Date Signature et cachet :
Observations: cet avis de fermeture de chantier doit être adressé au moins 15 (quinze) jours ouvrables après achèvement réelle des travaux à la Direction de l’Agence de Gestion et d’Entretien des Routes (AGEROUTE)
Xxxxxxx Modifié (GNT)
CONSTAT ETAT DES LIEUX
Région : ……………………………………………………….
Commune :…………………………………………………….
Xxx (s) :………………………………………………………….
Tronçon(s) :……………………………………………………..
Nature des travaux :…………………………………………….
Entreprise chargée des travaux : ……………………………...
Le…….. /……../……, au cours d’une visite contradictoire :
avant pendant après les travaux,
M.................................................................................................. | représentant le Maître d’Ouvrage |
M. ................................................................................................ | représentant le Maître d’Oeuvre |
M. ................................................................................................ | représentant l’entreprise chargée des travaux |
M. ................................................................................................ | représentant l’AGEROUTE. |
Ont constaté ce qui suit :
..........................................................................................................................................................
Etat de la chaussée :
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................................
.............................
Etat du trottoir :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................................
.............................
Etat des bordures :
.......................................................................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..
Etat des caniveaux :
.......................................................................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................................................
.............................
.......................................................................................................................................................................
.............................
Etat de la signalisation horizontale et verticale :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..
.......................................................................................................................................................................
.............................
Autres observations :
...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.............................
.......................................................................................................................................................................
.............................
Arrêté de circulation :
oui
non
Il a été décidé que le remblaiement de la fouille et la mise en place de la couche de roulement ou de revêtement se feront conformément aux dispositions du Règlement de voirie et aux prescriptions de l’autorisation d’entreprendre ou de l’Accord technique ou de la Permission de voirie.
Mode de réfection de fouille :
provisoire Définitive
Pour l’AGEROUTE Pour le Maître d’Ouvrage Pour le Maître d’œuvre Pour l’Entreprise Nom : ......................... Nom : …………………… Nom :………………… Nom : .............................
....................................... ……………………… …………………………… ……………….
Signature : Signature : Signature : Signature :
PROCES-VERBAL D'ACCEPTATION DES TRAVAUX REALISES PAR LES OCCUPANTS DU DOMAINE ROUTIER CLASSE
N° d’autorisation de voirie :………………………….. Permissionnaire : …………………………………….. Commune (s) : ………………………………………. | Localisation et points de repère :………………………………… Nature des travaux: …………………………………….. . ………………………………………………………… |
I. Levée du Point d’Arrêt relatif à la réalisation du remblai de la tranchée
Au vu des documents et résultats d’essais produits par le permissionnaire de la voirie relatif à la nature et la compacité des matériaux de remblai, il est décidé de :
Procéder à la réalisation de la couche de chaussée
Reprendre la réalisation du remblaiement de la tranchée pour les motifs détaillés dans la fiche ci-amenée
Fait à …………….., le / /
Le Représentant du Gestionnaire Le représentant du permissionnaire :
II. Acceptation des travaux de réfection de la chaussée
Vu le procès-verbal de levé du point d'arrêt relarif à la réalisation du rembai de la tranchée
Vu les documents et résultats d'essais produits par le permissionnaire au gestionnaire de la voirie,relatifs à la constitution du corps de chaussée;
L’acceptation des travaux concernant le chantier suscité est :
prononcé sans réserve prononcée avec réserves (détaillées dans documents ci-annexés)
refusée (le permissionnaire est contraint à reprendre la réalisation des travaux aux conditions et motifs détaillés dans la fiche ci-annexée)
Fait à …………….., le / /
Le Représentant de l’AGEROUTE Le représentant du permissionnaire :
RECEPTION DEFINITIVE
Date : …………/……../………
N° d’enregistrement de la demande: ………………/……………….
Région :
..............................................................................................................................................................
.............................
Commune de :
..............................................................................................................................................................
..............
Rue :
..............................................................................................................................................................
..............
Ouvert le : ……………/……./…………
Achevé le :……………/……./…………
Par
:…………………………………………………………………………………………………………………
…………….
Constat d’achèvement établi le : ................................
Réception effectuée le
Par :..........................................................................................
Tel : .............................................................FAX : ..................................................................
E-mail :
Observations
Reprise des observations faites le :……………/……./…………
Réception reportée au : ………/……./…………
Réception définitive le : ………/……./………… SIGNATURE