Adresse Postale
Xxxxxxx Xxxxxxx
X-0000 Xxxxxxxxxx
Xxxxxxx Xxxxxxxxxx-Xxxx
00, xxx xx Xxxxxxxxxx
Tél. 00 00 00-000
Fax 00 00 00-000
MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA-CORE SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT
Nom / Name Prénom / Vorname
N° et rue
Nr. und Straße
Code postal / Postleitzahl Pays / Land
Compte IBAN IBAN Kontonummer
BIC
Nom de la banque Name der Bank
Encaissement Einzug
annuel jährlich
Localité / Ort
semestriel halbjährlich
mensuel monatlich
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la CMCM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la CMCM. Vous bénéficierez d’un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
Pour le mandat de domiciliation, le paiement se fait le 2 de chaque mois pour le prélèvement mensuel, le 2 janvier ainsi que le 2 juillet pour le semestriel et le 2 janvier pour l’annuel.
Ich ermächtige die CMCM, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der CMCM auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Die Zahlung per SEPA-Lastschrift erfolgt bei monatlicher Abbuchung am
2. des Monats, bei halbjährlicher Zahlung am 2. Januar bzw. 2. Juli oder, wenn Sie sich für eine jährliche Zahlung entschieden haben, am 2. Januar.
RÉSERVÉ À LA CMCM / DER CMCM VORBEHALTEN
Identification du créancier
L U 2 8 Z Z Z 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 3 9 8 0 0 2 0 0 1
Référence du mandat
C M C M 0
N° du contrat
P - 0
Fait à / Ausgestellt in le / den
Signature Unterschrift
Adresse Postale
Réservé à la XXXX Xxx XXXX xxxxxxxxxxx
X-0000 Xxxxxxxxxx
Bureaux Luxembourg-Gare
00, xxx xx Xxxxxxxxxx
Tél. 00 00 00-000
Fax 00 00 00-000
P | - | 0 |
D | - | 0 |
DEMANDE D’ADHÉSION / AUFNAHMEGESUCH
Nom / Name Prénom / Vorname
N° et rue / Nr. und Straße
Code postal / Postleitzahl Pays / Land
Date de naissance Geburtsdatum
Localité / Ort
Téléphone Rufnummer
Etat civil Familienverhältnis
célibataire ledig
xxxxx(e) verheiratet
Partenaire / joindre attestation
Partner(in) / Bescheinigung beifügen
divorcé(e) geschieden
séparé(e) getrennt
Veuf(ve) Witwe(r)
Assuré(e) auprès de la caisse de maladie: Krankenkasse des Antragstellers: | M | atri | cule | sécurit | é soc | iale | ||||||||||||||||||||||||
Etiez-vous déjà affilié(e) ou coaffilié(e) à la CMCM? Waren Sie bereits bei der CMCM versichert oder mitversichert? | Non Nein | Oui Ja | Matric | ule | / Ver | sic | he | rt | ennu | mmer | CMCM | |||||||||||||||||||
Membre de la société de secours mutuels: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Mitglied des Mutualitätsvereines:
ou / oder
Contribution annuelle à la mutualité luxembourgeoise / Jährlicher Beitrag an die luxemburgische Mutualität
Les prestations dues sont à verser sur le compte N°:
Leistungen auf folgendes Konto überweisen:
Auprès de (Institut financier) / Bei (Finanzinstitut):
ÉPOUSE, ÉPOUX OU PARTENAIRE / EHEFRAU, EHEGATTE ODER PARTNER(IN)
18 €
Nom / Name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Prénom / Vorname | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date de naissance / Geburtsdatum | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assuré(e) auprès de la caisse de maladie: Krankenkasse: | M | atri | cule | sécurité soc | iale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Etiez-vous déjà affilié(e) ou coaffilié(e) à la CMCM? Waren Sie bereits bei der CMCM versichert oder mitversichert? | Non Nein | Oui Ja | Matri | cule | / Ver | sic | he | rt | ennu | mmer CMCM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AUTRES AFFILIÉS / ANDERE MITVERSICHERTE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom et prénom / Name und Vorname | M | atri | cule | sécurité soc | iale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OPTIONS RÉGIME PARTICULIER WAHL DES SONDERREGIMES
PRESTAPLUS
Oui Ja
Non Nein
DENTA & OPTIPLUS
Oui Ja
Non Nein
En devenant membre de la CMCM, l’adhérent accepte de se soumettre aux statuts de la CMCM tels qu’en vigueur et tels qu’ils pourront être modifiés par la suite. Durch die Mitgliedschaft bei der CMCM erkennt das Mitglied die Statuten der CMCM als verbindlich an, jene die zu diesem Zeitpunkt gelten und jene wie sie in Zukunft geändert werden können.
Fait à / Ausgestellt in le / den
Signature Unterschrift
RÉSERVÉ À LA SOCIÉTÉ DE SECOURS MUTUELS
Date Signature et sceau
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS CONCERNANT VOTRE DEMANDE D’ADHÉSION
1. Comment remplir la demande d’adhésion ?
• Il est important que toutes les zones colorées soient remplies.
• Pour éviter des problèmes de transcription :
> écrivez en caractères d’imprimerie et mettez une lettre par case ;
• N’oubliez pas de signer la demande d’adhésion et, le cas échéant, la procuration (Mandat de domiciliation SEPA).
2. Coaffiliations :
Sont assimilées à l’affilié les personnes énumérées ci-après et désignées par « coaffiliés » dans les statuts :
a) le conjoint ;
b) le partenaire au sens de la loi du 9 juillet 2004 (copie de la décla- ration de partenariat de la commune requise) ;
c) le parent et allié en ligne directe ou collatérale jusqu’au troisième degré qui à défaut de conjoint ou partenaire tient le ménage de l’affilié principal ;
d) les enfants légitimes, légitimés, naturels et adoptifs pour autant qu’ils bénéficient de la coassurance du chef de leur père ou mère auprès d’une caisse de maladie ;
e) les enfants recueillis d’une manière durable dans le ménage de l’affilié et auxquels celui-ci assure l’éducation et l’entretien complet, pour autant qu’ils bénéficient de la coassurance du chef de l’affilié, de son conjoint ou partenaire auprès d’une caisse de maladie.
L’affiliation du coaffilié est maintenue jusqu’à l’âge de 19 ans, même si ce dernier est assuré à titre obligatoire auprès d’une caisse de maladie. Pour les enfants de plus de 19 ans, prière de joindre un certificat de scolarité.
3. Admission sans délai de carence :
• les coaffiliés s’affiliant endéans les 9 mois après avoir atteint l’âge limite de 19 ans ;
• les coaffiliés ayant perdu leur qualité de coaffilié depuis moins de 9 mois (joindre un certificat de la caisse de maladie);
• le conjoint de l’affilié (copie d’un extrait aux actes de mariage requise);
• le partenaire de l’affilié (copie de la déclaration de partenariat de la commune requise) ;
• en cas respectivement de divorce ou fin de partenariat, le conjoint ou partenaire peut s’affilier sans délai de carence endéans les neuf mois suivant la prononciation du divorce ou de la fin du partenariat,
sur présentation d’un extrait de l’acte de mariage avec mention mar- ginale du divorce ou d’un certificat attestant que le partenariat a été valablement dissout ;
• le conjoint séparé.
Dans les cas susmentionnés, la cotisation restante pour l’année en cours n’est pas due, à l’exception du conjoint séparé.
4. Admission :
Le délai de carence pour les nouveaux affiliés qui adhèrent pour la première fois à la CMCM est de :
• 3 mois pour le REGIME COMMUN et pour la garantie PRESTAPLUS
• 9 mois pour la garantie DENTA & OPTIPLUS
Aucun délai de carence n’est prévu pour le droit aux prestations du contrat CMCM-ASSISTANCE.
5. Réadmission des membres démissionnaires, radiés ou exclus :
Le délai de carence est de :
• 12 mois pour le REGIME COMMUN et pour la garantie PRESTAPLUS
• 36 mois pour la garantie DENTA & OPTIPLUS
6. L’affiliation est fixée au premier jour du mois qui suit l’entrée de la demande d’adhésion à la CMCM, mais ne sort ses effets qu’avec le règlement de la cotisation échue.
Par dérogation à ce qui précède et sur demande expresse du nouveau membre, l’affiliation peut également être fixée rétroactivement au premier jour du mois de l’introduction de la demande d’adhésion auprès de la CMCM. Dans ce cas, les prestations pour lesquelles aucun délai de ca- rence n’est à observer, ne seront accordées que si elles ont été fournies postérieurement à la date d’acceptation de la demande d’adhésion par la CMCM. La cotisation est cependant redevable pour le mois entier.
7. Protection des données :
Conformément à la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous autorisez la CMCM à enregistrer et à traiter les données que vous lui avez communiquées ainsi que celles que vous lui communiquerez ultérieurement, en vue d’une gestion rationnelle.
WICHTIGE HINWEISE ZU IHRER BEITRITTSERKLÄRUNG
1. Wie wird das Aufnahmegesuch ausgefüllt?
• Es ist wichtig, dass alle farbigen Xxxxxx ausgefüllt werden.
• Um Fehler beim Abschreiben zu vermeiden:
> füllen Sie das Formular in Druckschrift aus und schreiben Sie 1 Zeichen pro Feld;
• vergessen Sie nicht das Anmeldeformular und gegebenenfalls die Ermächtigung zu unterschreiben (SEPA-Lastschriftmandat).
2. Mitversicherte:
Laut Statuten sind die nachfolgenden Personen als Mitversicherte dem Hauptmitglied gleichgestellt:
a) der Ehepartner;
b) der Partner/die Partnerin laut Gesetz vom 9. Juli 0000 (Xxxxxxx- nigung der Gemeinde, Abteilung des Zivilregisters erforderlich) ;
c) der Verwandte und Alliierte in direkter Linie oder Seitenlinie bis zum dritten Grad, der mangels Ehepartner oder Partner den Haus- halt des Hauptmitgliedes führt;
d) die legitimen, legitimierten, natürlichen und adoptierten Kinder, sofern sie seitens ihres Vaters oder ihrer Mutter bei einer Kranken- kasse mitversichert sind;
e) die auf dauerhafte Art in den Haushalt des Mitgliedes aufgenom- xxxxx Xxxxxx, für welche dieses die Erziehung und den vollstän- digen Unterhalt übernimmt, sofern sie bei der Krankenkasse des Mitgliedes, dessen Ehepartner oder dessen Partner mitversichert sind.
Die Mitgliedschaft des Mitversicherten wird bis zum Alter von 19 Jahren aufrechterhalten, sogar wenn dieser bei der obligatorischen Kranken- versicherung hauptversichert ist. Eine Bescheinigung der Schule ist erforderlich bei Kindern über 19 Jahren sofern sie ihr Studium fortsetzen.
3. Aufnahme ohne Karenzzeit (Wartezeit):
• die Mitversicherten xxxxx xxx Xxxxxxxxx, xxxx xxx xxxx xxxxxx
0 Xxxxxxx xxxx Xxxxxxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx von 19 Jahren versichern;
• Antragsteller, deren Eigenschaft als Mitversicherte seit weniger als 9 Monaten verfallen ist (Bescheinigung der Krankenversicherung);
• Ehepartner von Versicherten (Auszug aus dem Heiratsregister erforderlich);
• der Partner/die Partnerin (Bescheinigung der Gemeinde, Abteilung des Zivilregisters erforderlich);
• Im Falle einer Scheidung oder einer Beendigung der Partnerschaft kann der Ehepartner oder der Partner sich binnen 9 Monaten ohne Karenzzeit anmelden (Heiratsurkunde mit Randvermerk über die Scheidung oder Bescheinigung, welche das Datum der Beendigung der Partnerschaft bestätigt, beifügen);
• der getrennt lebende Ehepartner.
In den obenerwähnten Fällen ist der restliche Jahresbeitrag nicht geschuldet, mit Ausnahme des getrennt lebenden Ehepartners.
4. Aufnahme:
Die Karenzzeit beträgt für neue Mitglieder, welche zum ersten Mal der CMCM beitreten:
• 3 Monate im ALLGEMEINREGIME und in der Garantie PRESTAPLUS
• 9 Monate in der Garantie DENTA & OPTIPLUS
Bei den Leistungen von CMCM-ASSISTANCE ist keine Karenzzeit mehr vorgesehen.
5. Wiederaufnahme von ausgetretenen, gestrichenen oder ausgeschlossenen Mitgliedern:
Die Karenzzeit beträgt:
• 12 Monate im ALLGEMEINREGIME und in der Garantie PRESTAPLUS
• 36 Monate in der Garantie DENTA & OPTIPLUS
6. Die Zugehörigkeit wird auf den ersten Tag des Monats festgelegt welcher der Zustellung des Anmeldeformulars folgt, wird aber erst rechtskräftig mit der Zahlung des fälligen Beitrages.
In Abweichung dessen, und auf ausdrücklichen Antrag des neuen Mit- gliedes, kann die Zugehörigkeit rückwirkend auf den ersten Tag des Monats des Einganges des Anmeldeformulars bei der CMCM festgelegt werden. Allerdings können die Leistungen, für die keine Karenzzeit besteht, nur dann genehmigt werden, wenn sie nach dem Datum der Annahme des Antrages auf Beitritt geliefert worden sind. Der Beitrag ist jedoch für den ganzen Monat geschuldet.
7. Datenschutz:
In Ausführung des Gesetzes vom 2. August 2002 zum Schutz personen- bezogener Daten bei der Datenverarbeitung erlauben Sie der CMCM Ihre personenbezogenen Daten zwecks rationeller Verarbeitung abzu- speichern.