PREFET DE MAYOTTE FONDS MAHORAIS DE DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUE SOCIAL ET CULTUREL (SECTION PRIVEE) DEMANDE DE SUBVENTION D’INVESTISSEMENT IDENTIFICATION DU DOSSIER

PREFET DE MAYOTTE

FONDS MAHORAIS DE DÉVELOPPEMENT

ÉCONOMIQUE SOCIAL ET CULTUREL

(SECTION PRIVEE)

DEMANDE DE SUBVENTION D’INVESTISSEMENT

IDENTIFICATION DU DOSSIER

□ par un organisme de droit privé

(à remplir par le représentant de l’organisme porteur du projet)

- Domaine ………………………………………………………………………..

- Thème …………………………………………………………………………..

- Budget …………………………………………………………………………..

- Cofinancement ………………………………………………………… ( %)

Titre du projet (intitulé) ……………………………………………………………………

Cachet de l’organisme gestionnaire du programme (optionnel)

ATTENTION :

pour permettre l’instruction du dossier toutes les rubriques doivent être obligatoirement renseignées et toutes les pièces demandées doivent impérativement être jointes.

I – IDENTITE DU DEMANDEUR

A – INTITULE DU PROJET :

………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

B – IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

(Rubriques à compléter en fonction de la nature juridique du demandeur)

Nom ……………………………………….. Raison sociale ………………………………..

Adresse du siège….……………………………………………………………………………..

Tél. ………………………………………… Fax ...……………………………………………

Courriel …………………………………………………………………………………………

Identification n° INSEE ……………………………….. ……………………………………..

N° SIRET ………………………………………………………………………………………

Code APE ………………………………………………………………………………………

Numéro RNA ou récépissé du dépôt en préfecture……………………………………………..

Date de publication de la création au Journal officiel…………………………………………...

Eventuellement, agréments administratifs pour les associations :

Type d’agrément	Attribué par	En date du

B1 – IDENTITE DE LA PERSONNE CHARGEE DE LA REALISATION DU PROJET

Nom ………………………………………………. Prénom …………………………………

Fonction ……………………………………………... Statut ………………………………...

Adresse ………………………………………………………………………………………..

Tél. ………………………………………… Fax ……………...………………………………

Courriel …………………………………………………………………………………………

B2 – IDENTITE DU COMPTABLE AGREE / COMMISSAIRE AUX COMPTES

Nom ………………………………………………. Prénom …………………………………

Fonction ……………………………………………... Statut ………………………………...

Adresse ………………………………………………………………………………………..

Tél. ………………………………………… FAX …………………………………………..

Courriel ……………………………………………………………………………………..…

B3 – MOYENS HUMAINS au 1^er janvier de l’année de la demande

Nombre de salariés (effectif présent)
Nombre de salariés équivalents temps plein
Nombre de bénévoles
Nombre d’adhérents (associations)

C – LES PARTENAIRES TECHNIQUES ASSOCIES (EXPERTS, ORGANISMES) :

C1 – LES PARTENAIRES TECHNIQUES ASSOCIES (identité/raison sociale) :

…………………………………………………………………………………………………..

II – DESCRIPTION DU PROJET

A – DEFINITION DU PROJET D’INVESTISSEMENT : DESCRIPTION DE L’OPERATION

…………………………………………………………………………………………………..

B – LE ou LES OBJECTIF(S) RECHERCHE(S)

…………………………………………………………………………………………………..

C – PUBLICS VISES

…………………………………………………………………………………………………

D – DESCRIPTION DES MOYENS MIS EN ŒUVRE

…………………………………………………………………………………………………

E – RESULTATS ATTENDUS DE L’OPERATION

…………………………………………………………………………………………………

Quel sera l’indicateur de réussite de l’opération et à quelle échéance ?

…………………………………………………………………………………………………

F – CALENDRIER D’EXECUTION

^1er Trimestre …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

2^ème trimestre …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

3^ème trimestre …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

4^ème Trimestre …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

N.B : pour 2012, seuls les 2^ème, 3^ème et 4^ème trimestres sont à renseigner

III – GESTION PREVISIONNELLE DU PROJET

La comptabilité prévisionnelle du projet doit obligatoirement être établie en Euros

A –BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET D’UN ORGANISME PRIVE y compris ASSOCIATIF (en EUROS et sans les centimes)

Selon plan comptable général (entreprises) ou plan comptable des associations ou M14 (organismes publics locaux)

ANNEE………….ou EXERCICE…………

Le total des charges doit être égal au total des produits

CHARGES	Montant	PRODUITS	Montant
Achats Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures		70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services
services extérieurs locations entretien et réparations assurance documentation
autres services extérieurs rémunérations, intermédiaires et honoraires publicité, publication déplacements, missions services bancaires, autres
impôts et taxes impôts et taxes sur rémunération autres impôts et taxes
64 charges de personnel Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges de personnel		74 subventions d’exploitation
65 autres charges de gestion courante		75 autres produits de gestion courante
66 charges financières		76 produits financiers
67 charges exceptionnelles
68 dotation aux amortissements		78 reprises sur amortissements et provisions
CHARGES INDIRECTES Charges fixes Frais financiers autres
TOTAL CHARGES		TOTAL PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86 emploi des contributions volontaires en nature		87 contributions volontaires en nature
Secours en nature		bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole		Prestations en nature
		Dons en nature
TOTAL		TOTAL

DESCRIPTION DES POSTES DES DEPENSES POUR LE PROJET

…………………………………………………………………………………………………

B – BUDGET TOTAL

BUDGET TOTAL DU PROJET*	…………………. Euros
		Soit
COFINANCEMENT DEMANDE Auprès du FMDESC	…………………. Euros	…… %

AUTRES COFINANCEMENTS PREVUS ** demandé à des partenaires privés ou publics dans le cadre de ce projet	…………………. Euros

AUTRES FINANCEMENTS DEJA ACQUIS * auprès des partenaires publics ou privés	…………………. Euros

AUTO-FINANCEMENT***	…………………. Euros

* annexer une présentation

** production des documents attestant la mise en œuvre des cofinancements

*** documents bancaires ou mode de preuve accepté par le comité de gestion

IV – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

(à remplir obligatoirement)

A – Le projet a-t-il fait l’objet d’une étude de faisabilité préalable ? Fournir ce document

…………………………………………………………………………………………………...

B – A-t-il été présenté dans un document technique ? Lequel ?

…………………………………………………………………………………………………...

C – Y-a-t-il eu une coopération antérieure entre les différents partenaires du projet ? Si oui, précisez

…………………………………………………………………………………………………...

D –LE FMDESC A DEJA ETE SOLLICITE PAR L’ORGANISME POUR CETTE OPERATION ?

OUI

NON

En quelle année ? : ……………………………………………………………………………

Le document de suivi et d’évaluation a été remis le :………………………………………….

E - L’ORGANISME A DEJA BENEFICIE DU FMDESC POUR UNE AUTRE OPERATION ?

OUI

NON

- En tant que chef de projet

Si oui :

Programmes* : ………………………………………………………………………………

Année (s) …………………………………………………………………………………….

Thème principal : ……………………………………………………………………………

- En tant que cofinanceur

Si oui :

Programmes* : ………………………………………………………………………………

Année (s) …………………………………………………………………………………….

Thème principal : ……………………………………………………………………………

F – VOUS AVEZ PARTICIPE OU PARTICIPEZ EN TANT QUE CO-FINANCEUR A D’AUTRES PROJETS PRESENTES EN 2011 ou en 2012 AU FMDESC ?

OUI

NON

Lesquels : ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

G – Quels sont les difficultés rencontrées pour la mise en place du projet ?

Institutionnels ? ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Organisationnels ? …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Financiers ? ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

H – Comment envisagez-vous les suites à donner au projet hors financement sur le FMDESC?

…………………………………………………………………………………………………

 Le demandeur certifie l’exactitude des renseignements donnés dans ce dossier et s’engage à fournir tous les renseignements ou documents jugés utiles pour instruire la demande et suivre la réalisation du projet.

 Pour les personnes physiques ou morales de droit privé, le demandeur certifie être en situation régulière à l’égard de la réglementation en vigueur, notamment fiscale, sociale et environnementale.

 Le demandeur certifie que le projet pour lequel la subvention est demandée n’a reçu aucun commencement d’exécution, s’engage à ne pas commencer l’exécution du projet avant que son dossier ne soit déclaré ou réputé complet et à réaliser l’opération conformément à la décision de subvention, si celle-ci est accordée.

Cachet du demandeur Fait à : le :

Nom et qualité du signataire :

Signature :

La demande de subvention, certifiée ci-dessus, accompagnée des pièces demandées, est à déposer à la Préfecture de MAYOTTE - SGAER

Liste des pièces devant obligatoirement accompagner

la demande de subvention

I - Pour les organismes de droit privé y compris les associations :

Dossier de demande dûment complété ;
Pour les entreprises, l’insertion du projet dans leur développement économique et financier doit être précisée ;
Pour les associations, délibération approuvant le projet et déclinant le plan de financement ;
Statuts ou l’inscription au répertoire national des associations (RNA);
Documents comptables du dernier exercice clos et rapport général du commissaire aux comptes approuvé par l’assemblée générale ;
Le dernier rapport d’activité approuvé ;
Composition du conseil d’administration ou du bureau ;
Justificatif de l’autofinancement (apport personnel) par relevé de compte récent, attestation bancaire ou autre preuve admise par le comité de gestion ;
En cas d’engagement foncier, justificatif de la maîtrise du foncier (bail, permis de construire, titre de propriété…) ;
Décision d’engagement des co-financeurs ;
Attestation fiscale et sociale de l’année en cours ;
Dans le cas où le projet s’inscrit dans un complément ou une prolongation, le bilan des tranches antérieures doit être produit et l’intégration de cette opération dans le projet global doit être expliquée ;
Preuve de l’existence légale (extrait K-Bis ou projet de statut pour les entreprises en cours de création, inscription au registre ou répertoire concerné…) et habilitation du signataire à engager l’organisme demandeur ;
Relevé d’identité bancaire ou postal.

II - Pour les collectivités territoriales et établissements publics :

Dossier de demande dûment complété ;
Document habilitant le signataire à engager l’organisme demandeur ;
Délibération approuvant le projet, le plan de financement prévisionnel et sollicitant la subvention ;
Décision d’engagement des co-financeurs ;
Dans le cas où le projet s’inscrit dans un complément ou une prolongation, le bilan des tranches antérieures doit être produit et l’intégration de cette opération dans le projet doit être expliquée ;
Intitulé du compte ouvert au Trésor public.

Si la demande émane d’un groupement d’intérêt public (GIP), fournir également :

Convention constitutive publiée au Journal officiel, copie de l’arrêté d’approbation et liste des membres du conseil d’administration ;
Comptes financiers les plus récents approuvés et signés ;
Rapport du commissaire aux comptes le plus récent.

NOTA :

Les organismes de droit privé ayant reçu annuellement de l’ensemble des autorités administratives une subvention supérieure à un montant fixé par décret n° 2001-495 du 6 juin 2001 doivent déposer à la préfecture du département où se trouvent leur siège social leur budget, leurs comptes, les conventions prévues par l’article 10 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 modifiée et le cas échéant, les comptes rendus financières des subventions reçues pour y être consultées.

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Pour les organismes de droit privé y compris les associations

Cette fiche doit être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention demandée.

Je, soussigné (e) nom, prénom

certifie que l’entreprise (l’association) est régulièrement déclarée ;

certifie que l’entreprise (l’association) est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires (conseil d’administration…..)

demande une subvention de……………………€

précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire suivant :

Nom et adresse de la banque :…………………………………………………………………

Domiciliation

Code banque

Code guichet

Numéro du compte

Clé RIB

(joindre un relevé d’identité bancaire, une attestation de versement sera envoyée à votre comptable. L’adresse figurant sur le RIB doit correspondre à l’adresse figurant sur le numéro SIRET de l’entreprise)

Fait le………………………….à……………………………..

Signature

ATTENTION

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

Le droit d’accès aux informations prévu par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier

ENGAGEMENT DU BENEFICIAIRE PRIVE OU PUBLIC

DE LA SUBVENTION DU FONDS MAHORAIS

DE DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE, SOCIAL ET CULTUREL

Je, soussigné

En ma qualité de

M’engage à :

Mentionner l’existence de l’aide de l’Etat au travers du fonds mahorais de développement économique, social et culturel et son montant dans les documents d’information, les outils de communication ou les panneaux de chantiers ;

Et à donner accès à toutes les informations utiles sur la mise en œuvre du projet subventionné ainsi qu’aux données économiques, financières ou fiscales permettant d’évaluer les effets ou l’impact de l’action sur une période de cinq ans.

Fait à Signature

COMPTE RENDU D’EXECUTION DU PROJET

BILAN DE L’OPERATION SUBVENTIONNEE

A retourner dans xxx xxx mois suivant la fin de l’exercice au cours duquel la subvention a été accordée. Cette fiche doit obligatoirement être établie avant toute nouvelle demande de subvention.

LE PROJET

1. Rappel du projet déposé

Bref rappel du projet et des objectifs fixés (cf. dossier de demande de subvention et acte attributif) :

2. Bilan du projet

Descriptif de l’opération réalisée, nombre de personnes bénéficiaires du projet, dates et lieux de réalisation… :

Récapitulatif quantitatif des résultats (indicateurs) :

Types d’indicateurs UTILISES	Prévus (cf. demande de subvention)	Réalisés
Réalisation

	(ajouter des lignes, le cas échéant)
Résultat

	(ajouter des lignes, le cas échéant)

Le projet a-t-il été réalisé conformément à ce qui était prévu dans l’acte attributif de subvention ?

Xxxxxxxxxx, le cas échéant, les raisons de la sous réalisation (ou sur réalisation) et/ou des changements apportés au projet.

3. Calendrier de réalisation

Durée : …………….

Début de l’exécution : …………….

Fin de l’exécution : …………….

4. Récapitulatif financier du projet

(Commenter les écarts entre dépenses et ressources prévisionnelles et réalisées

DEPENSES			RESSOURCES
Postes de dépenses éligibles	Dépenses prévisionnelles	Dépenses réalisées	Ressources	Ressources Prévues	Ressources Réalisées



Sous-total
Recettes (à déduire)
Total			Total

Est-ce que le projet a permis la création d’emplois ?

Si oui, préciser la date de recrutement, le type de contrat, le niveau de qualification et le nombre d’heures mensuel par contrat (1 contrat par ligne)

Date du recrutement	type de contrat de travail (CDD, CDI…)	Niveau de qualification par contrat de travail	Nombre d’heures mensuel

Est-ce que le projet a produit des recettes ?

Si oui, en spécifier la nature, les montants et les modalités de calcul utilisées :

5. Communication et diffusion des résultats

Indiquer les modalités utilisées pour communiquer sur le projet et ses actions et diffuser ses résultats

(Par exemple : articles, affiches, plaquettes, web, panneaux, événementiel, audiovisuel…)

…………….

Indiquer les mesures prises pour respecter l’obligation de communiquer sur la participation financière de l’Etat

…………….

6. Annexes

Documents produits

Tout autre document susceptible d’apporter des informations complémentaires

Observations complémentaires sur les difficultés de mise en œuvre du projet

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